【正文】 。XXX副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室： ： 年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。1以每個(gè)病人為對(duì)象進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。加強(qiáng)臨床一線(xiàn)值班工作，切實(shí)落實(shí)主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護(hù)士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的落實(shí)情況?！叭龂?yán)”培訓(xùn)制度進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的管理，指定專(zhuān)人帶教，做到放手不放眼，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)生發(fā)生差錯(cuò)事故由帶教教老師負(fù)責(zé)。嚴(yán)格按《手術(shù)分級(jí)分類(lèi)與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯(cuò)事故一律由本人負(fù)責(zé)。認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對(duì)等制度，加強(qiáng)急重病人的觀(guān)察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴(yán)重差錯(cuò)、事故發(fā)生率控制為0。經(jīng)培訓(xùn)后才能重新上崗。不定期開(kāi)展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實(shí)際操作能力。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度實(shí)行嚴(yán)格的院長(zhǎng)、職能科室及科室負(fù)責(zé)人層級(jí)負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與院長(zhǎng)層層簽訂安全管理責(zé)任狀。完善各監(jiān)護(hù)室專(zhuān)科管理、探視、告知制度；規(guī)范生活護(hù)理、管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，:1，:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)、發(fā)放手冊(cè)等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況。護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級(jí)護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對(duì)醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有大崗醫(yī)院特色的護(hù)理品牌。病案信息統(tǒng)計(jì)科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門(mén)提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱(chēng)，使用ICD10進(jìn)行疾病與手術(shù)分類(lèi)管理，完善快捷查詢(xún)系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報(bào)表以滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開(kāi)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施。對(duì)有漏報(bào)的科室、個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和作出相應(yīng)處罰。切實(shí)做好醫(yī)院感染的檢測(cè)和報(bào)告制度。加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測(cè)和控制情況。落實(shí)”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施正確的無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)程。健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫(kù)專(zhuān)用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測(cè)有室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)，按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告。熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時(shí)的供血服務(wù)。輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。要加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)；充分發(fā)揮對(duì)監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對(duì)藥品銷(xiāo)售金額和藥品銷(xiāo)售金額的增長(zhǎng)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對(duì)排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、限制使用等措施。制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿(mǎn)足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專(zhuān)業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。影像專(zhuān)業(yè)必須為急診提供24小時(shí)服務(wù)，滿(mǎn)足臨床急診需求；做到診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項(xiàng)常規(guī)影像檢查自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。病理服務(wù)項(xiàng)目要滿(mǎn)足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)檔案；檢驗(yàn)人員必須按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評(píng)合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。針對(duì)感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實(shí)組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專(zhuān)題講座；建立對(duì)外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評(píng)估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。急診檢驗(yàn)、放射、B超、藥房24小時(shí)開(kāi)放，并在規(guī)定的時(shí)限