【正文】 工教育及培訓檔案，所有醫(yī)務人員必須持證上崗。積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內質控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊，每月召開科內質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。嚴格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質量控制與評價標準》，加強重癥監(jiān)護病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學術交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準。完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫(yī)療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設周內醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導病人明明白白就醫(yī)。（2）有指定的部門負責收集和管理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。六、定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（1）防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。(3)與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。（2）有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（1）醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。每兩年對科室醫(yī)療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。加強醫(yī)務人員無菌技術及相關操作規(guī)范的學習，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術操作時嚴格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展；未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施；危重病人應有①當前主要問題②解決的方法。（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應收其住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（二）兒科各級醫(yī)師職責門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）審?？剖覂鹊尼t(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。一、兒科臨床質量控制的理念和意義實行全面質量管理和全程質量控制。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。（三）終末質量 ：。（1）核心制度和核心條款。：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。③檢查表：采用醫(yī)務科下發(fā)的《運行病歷質量檢查標準》和《終末病歷質量檢查標準》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存?？剖沂轻t(yī)院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。一、基本概念（一）醫(yī)療質量醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。二、基本原則（一）以患者為中心、質量第一（二）全面質量管理和全程質量控制（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質量管理控制體系（一）三級質控實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質量管理：第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環(huán)節(jié)質量進行自我監(jiān)控。3）本科室醫(yī)療質量控制指標。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質量考核的一部分。，為病人提高安全高效的服務。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調。（三）醫(yī)療質量控制指標考核根據(jù)醫(yī)療質量控制指標，由醫(yī)務科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。: 所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。不斷修訂、強化、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術操作常規(guī)，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護人員醫(yī)療行為引導到正確的診療方案之中。（5）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。（4）合理檢查。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內會診。（7）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。醫(yī)療技術精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。（1）醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。（4）相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術前查房及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。對承擔傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學習傳染病的有關知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。發(fā)現(xiàn)檢驗結果與臨床觀察不相符，對有疑問結果反復檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應急措施，完善一次性導管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責任。按有關的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。加強對全體護士法律法規(guī)的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等有關規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監(jiān)督與協(xié)調機制，健全護理質量管理委員會，并定期召開護理質量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。護理工作要體現(xiàn)人性化服務，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術期護理病人的術前訪視和術后支持服務制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養(yǎng)指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預防和處理，加強專項防范措施。建立保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的管理機制，切實加強醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、質控科、院感辦等管理職能科室的建設，明確其職責、權力和責任。1積極開展整體醫(yī)療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。按照新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫(yī)療質量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理的結合與實施。確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查