醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案(參考版)
2025-01-26 05:18本頁面
【正文】 5% 70. 藥品采購供應(yīng)合格率≥ 100% 71. 藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 ≤ 45％ . 營養(yǎng)科： ≥ 100% . 麻醉科： 73. 麻醉死亡率≤ ％ . 科研、教學(xué)、繼續(xù)教育 、新項目不少于 60 項 90% . 綜合指標： 76. 物價檢查，物價符合率 100% 83. 年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零 。在地（市）級以上學(xué)術(shù)會議或刊物上交流發(fā)表論文≥ 8 篇，市級以上科研立項≥ 2 項。 “三基”培訓(xùn)考核合格率達到 100%，專業(yè)技能培訓(xùn)率≥ 90%。 24. 醫(yī)療投訴控制在 3‰以下。 22. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％ 。 附件： 2021 年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)指標 醫(yī)務(wù)部 二○一二年二月十七日 17 附件： 2021 年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)指標 ： 95%以上； 98%以上； 、新項目不少于 60 項； 努力把醫(yī)院建設(shè)成為以心血管病為特色的省內(nèi)先進的綜合醫(yī)院。 本年度《昆明市延安醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理與持續(xù)改進方案》修訂依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》及《三級綜合醫(yī)院評審標準》，由院領(lǐng)導(dǎo)層、人力資源部、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)協(xié)辦、控感辦等職能科室、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據(jù)全院方案，結(jié)合自己專業(yè)特點，制定質(zhì)量控制指標，實施效果評價并記錄。 用藥差錯 監(jiān)測 從藥品的采購、庫管、調(diào)配、發(fā)放、使用多環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，各科護士長每月將本科室用藥差錯上報護理部，由醫(yī)務(wù)部、藥劑科、護理部進行 16 監(jiān)測。醫(yī)務(wù)部對數(shù)據(jù)進行分析，并制定相應(yīng)的措施，確?；颊呤褂盟幬锇踩?。此項目需要長期監(jiān)測。 (醫(yī)務(wù)部責(zé)成手術(shù)室實施 ) 清潔手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》由醫(yī)務(wù)部、藥 劑科對住院手術(shù)病人術(shù)前使用抗菌藥物進行抽樣檢查，期望達到衛(wèi)生部標準。 (手術(shù)室 ) 防止病人手術(shù)部位錯誤監(jiān)測 依據(jù)患者安全目標，醫(yī)務(wù)部每月進行手術(shù)核對檢查，督促臨床科室醫(yī)師做好手術(shù)安全核對工作。 醫(yī)療意外的監(jiān)測：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應(yīng)、麻醉意外、手術(shù)意外、嚴重藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的爆發(fā)、嚴重的醫(yī)療設(shè)備及器械器材意外進行監(jiān)測，各科室每月上報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部每月進行統(tǒng)計、分析，必要時改進流程，不斷減少意外發(fā)生，保證病人安全。監(jiān)測入徑率及與路徑符合情況。 新技術(shù)臨床應(yīng)用安全檢測 醫(yī)務(wù)部嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，每季度對本年度在本院實施的新技術(shù)的療效、技術(shù)損害、醫(yī)療費用等進行監(jiān)測，出現(xiàn)技術(shù)損害立即糾正，保證病人安全。 ㈣、加強繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高整體醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì) 按照年度醫(yī)師培訓(xùn)計劃，每月對全院醫(yī)務(wù)人員加強三基三嚴、法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使各級醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心及技術(shù)水平得到提 高，規(guī)范診療行為； 定期開展應(yīng)急演練； 14 積極組織參加好醫(yī)生網(wǎng)站及全國百姓放心醫(yī)院大講堂的學(xué)習(xí)； 以科室為單位，組織醫(yī)務(wù)人員每周安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 1 次 ,積極開展病例討論，相互學(xué)習(xí)，共同提高。 13 （ 1） 、注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高核心制度執(zhí)行力 （ 2） 、加強重點項目管理，確保無縫隙連接 （ 3） 、加強抗菌藥物使用的監(jiān)控，提高醫(yī)院感染診斷水平 （ 4） 、開展臨床路徑和單病種管理，規(guī)范醫(yī)療行為 （ 5） 、 定期召開 科室質(zhì)量管理小組座談會 （ 6） 、 定期分析醫(yī)療質(zhì)量存在問題，及時反饋改進 科室醫(yī)療組長職責(zé) 科室醫(yī)療組組長負責(zé)本組病人醫(yī)療質(zhì)量及安全管理，全面負責(zé)病人的診斷、治療以及病歷的記錄；抓好病歷的基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量，負責(zé)運行病歷質(zhì)量檢查。 （ 6） 、 編輯每月《醫(yī)療質(zhì)量分析簡報》，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 （ 4） 、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，并進行科室績效考核。 （ 2） 、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報并提出干預(yù)措施。 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會接受業(yè)務(wù)院長和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 加強 公共 衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急救治能力建設(shè)，制定應(yīng)急預(yù)案，提高醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)急處置能力，杜絕各類責(zé)任事故的發(fā)生。 規(guī)范血透中心服務(wù)流程；嚴格執(zhí)行血透技術(shù)規(guī)范與制度；按醫(yī)院感染管理規(guī)范進行血透一次性耗材、管路的管理； 加強臨床輸血管理，保證臨床用血的安全，嚴格審核 2021ml 以上輸血，嚴防輸血事故發(fā)生； 嚴格執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品、一類精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則》，落實相關(guān)
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