【正文】 。1以每個病人為對象進(jìn)行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。加強臨床一線值班工作，切實落實主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護(hù)士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓(xùn)。學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。相關(guān)科室要督促落實全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的落實情況。“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度進(jìn)一步開展基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別強調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。加強對進(jìn)修、實習(xí)生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進(jìn)修、實習(xí)生發(fā)生差錯事故由帶教教老師負(fù)責(zé)。嚴(yán)格按《手術(shù)分級分類與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)格勞動紀(jì)律，堅守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯事故一律由本人負(fù)責(zé)。認(rèn)真落實首診負(fù)責(zé)制、三級查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴(yán)重差錯、事故發(fā)生率控制為0。經(jīng)培訓(xùn)后才能重新上崗。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實際操作能力。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度實行嚴(yán)格的院長、職能科室及科室負(fù)責(zé)人層級負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與院長層層簽訂安全管理責(zé)任狀。完善各監(jiān)護(hù)室?？乒芾怼⑻揭?、告知制度；規(guī)范生活護(hù)理、管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機的有效使用和正常運轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、進(jìn)行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時的風(fēng)險預(yù)案等。規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，:1，:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評、護(hù)士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實情況。護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)為加強護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護(hù)理管理人員要將工作重點定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有大崗醫(yī)院特色的護(hù)理品牌。病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用ICD10進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。對有漏報的科室、個人進(jìn)行通報批評和作出相應(yīng)處罰。切實做好醫(yī)院感染的檢測和報告制度。加強學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。落實”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實施正確的無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和工作規(guī)程。健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗報告。熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務(wù)。輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進(jìn)行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運行情況，加強放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。影像專業(yè)必須為急診提供24小時服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。病理服務(wù)項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項目；病理報告要及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價檔案；檢驗人員必須按照《實驗室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，檢驗人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強檢驗人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實組織機構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。嚴(yán)格按