【正文】 （3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品。（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（2）開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。，至少掌握1~2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。（2）針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。、技能的教育與培訓(xùn)。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90％。（2）為實施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（5）對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定≥。（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施。(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃?！皣?yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(3)有主管職能部門監(jiān)督。(1)落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。（2）重點部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。1確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。1確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（7）有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。（5）．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（3）．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。2醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。2．有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。）2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。2．落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用 7 1．急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氣管插管、洗胃機(jī)、吸引器、直接喉鏡，本科有或院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)提供B型超聲波儀，床邊X光機(jī)服務(wù)；應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等；2．醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等。1．查5份觀察病歷的書寫質(zhì)量，記錄不及時，每份扣 1分；記錄不規(guī)范，每份扣 1分；2．急危重病人的搶救記錄不及時、不完善1項扣1分；3．查急診質(zhì)量管理記錄，未開展質(zhì)量監(jiān)控扣1分、不完善扣1分。1．實地抽查，急會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)不能到位或資格不符合會診醫(yī)師要求，1人扣2分；未按會診要求攜帶相應(yīng)器械，扣1分；救護(hù)車出車超過10分鐘扣2分；2．危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1例扣 1分；3．搶救成功率＜80%，扣1分。（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。3．設(shè)置急診收費窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%，手術(shù)床≥1張；4．設(shè)置急診藥房，提供24小時服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內(nèi)應(yīng)保證1小時內(nèi)到位，院外應(yīng)12小時到位，并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案備查）；5．檢驗、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；6．急診留觀病人不得超過72小時；7．危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。值班醫(yī)師具備獨立工作能力 41．急診科為一級臨床科室，必備內(nèi)、外、兒專業(yè)；2．急診科固定人員≥75%；應(yīng)具有執(zhí)業(yè)注冊三年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師擔(dān)任急診工作。急救類、生命支持類裝備完好率100%。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。3用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。1有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。（九）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（八）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及