【正文】 以人為本 ” 、 “ 以病人為中心 ” 的宗旨，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案。 按照科教科進修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)素 質(zhì)。 第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案手術(shù)科室醫(yī)療 質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 第 5 頁 共 26 頁 檢查標準 1。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》，在 第 7 頁 共 26 頁 臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。（ ）（ ☆ ） “ 非計劃再手術(shù) ” 病例，要及時上報醫(yī)務(wù)部，科室認真做好分析評價，查找原因，達到持續(xù)改進（【院字 2024】 號文件）。各醫(yī)技科室對大型陽性率每季度分析和評價。 中層質(zhì)量管理。 鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出 一、 二、三等獎，給予獎勵。 放射科： （ 1）大型 x 光機檢查陽性率 ≥70% 。 （三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責(zé)任人：各科室負責(zé)人 。 、護理部定期組織有關(guān)人員進行 “ 三基 ” 考試，不定期組織技能操作考核。對工作中存在的問題 及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。 ，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量， 第 25 頁 共 26 頁 保證終末質(zhì)量。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、指導(dǎo)思想 （一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 （ 2）心電圖診斷與臨床診斷符合率 ≥90% 。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。 （三 ）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個人目標質(zhì)量管理。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽 名。（ ， ） ，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對患者實施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進行督查，對存在的問題有分析評價，持續(xù) 改進。 檢查標準 9?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 檢查標準 3：加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。 五、科室獎懲 質(zhì)量安全與績效、獎金掛鉤。積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識教育，并在日常工作中以事實為例不失時機地進行教育，強化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對患者充滿愛心、耐心、細心、責(zé)任心。 科室不定期進行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件 第 2 頁 共 26 頁 的反應(yīng)能力和處理能力。以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點人員（實習(xí)生、進修醫(yī)師、護士及低年資醫(yī)師、護士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點，加強科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 考核方法及改進措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。 附二：科室質(zhì)量與安全目標控制指標 住院重點（手術(shù)）疾病的總例數(shù)， 第 12 頁 共 26 頁 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個月再住院例數(shù)， 非計劃再手術(shù)例數(shù)， 單病 種控制指標（見【院字 2024】 文件）， 合理用藥臨測指標（住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%， i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%，預(yù)防使用時間不超過 24 小時，抗菌藥物使用強度控制在每百人天 40ddds 以下）。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。 三、監(jiān)測指標及主要措施 （一）臨床科室： 要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管 第 16 頁 共 26 頁 理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。 檢驗科： （ 1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 ≥80% 。 病理科： （ 1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。 （ 4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 ，做好新技術(shù)審核準備和申請工作。 四、檢查和獎罰 。 叉檢查評