【正文】 以人為本 ” 、 “ 以病人為中心 ” 的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案。 按照科教科進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)素 質(zhì)。 第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案手術(shù)科室醫(yī)療 質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 第 5 頁(yè) 共 26 頁(yè) 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在 第 7 頁(yè) 共 26 頁(yè) 臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。（ ）（ ☆ ） “ 非計(jì)劃再手術(shù) ” 病例，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，科室認(rèn)真做好分析評(píng)價(jià)，查找原因，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)（【院字 2024】 號(hào)文件）。各醫(yī)技科室對(duì)大型陽(yáng)性率每季度分析和評(píng)價(jià)。 中層質(zhì)量管理。 鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出 一、 二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。 放射科： （ 1）大型 x 光機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥70% 。 （三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人 。 、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 考試，不定期組織技能操作考核。對(duì)工作中存在的問(wèn)題 及處罰意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。 ，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量， 第 25 頁(yè) 共 26 頁(yè) 保證終末質(zhì)量。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、指導(dǎo)思想 （一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 （ 2）心電圖診斷與臨床診斷符合率 ≥90% 。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。 （三 ）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽 名。（ ， ） ，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進(jìn)行督查，對(duì)存在的問(wèn)題有分析評(píng)價(jià)，持續(xù) 改進(jìn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。 五、科室獎(jiǎng)懲 質(zhì)量安全與績(jī)效、獎(jiǎng)金掛鉤。積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識(shí)教育，并在日常工作中以事實(shí)為例不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對(duì)患者充滿愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心。 科室不定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對(duì)意外事件 第 2 頁(yè) 共 26 頁(yè) 的反應(yīng)能力和處理能力。以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項(xiàng)目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點(diǎn)人員（實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士及低年資醫(yī)師、護(hù)士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 考核方法及改進(jìn)措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。根據(jù)監(jiān)管制度，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行督查、分析、評(píng)估，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題有記錄、有反饋、有整改意見(jiàn)。 附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo) 住院重點(diǎn)（手術(shù)）疾病的總例數(shù)， 第 12 頁(yè) 共 26 頁(yè) 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個(gè)月再住院例數(shù)， 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)， 單病 種控制指標(biāo)（見(jiàn)【院字 2024】 文件）， 合理用藥臨測(cè)指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%， i 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30%，預(yù)防使用時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天 40ddds 以下）。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。 三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施 （一）臨床科室： 要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管 第 16 頁(yè) 共 26 頁(yè) 理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。 檢驗(yàn)科： （ 1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率 ≥80% 。 病理科： （ 1）病理切片分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。 （ 4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 ，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。 四、檢查和獎(jiǎng)罰 。 叉檢查評(píng)