4科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案-wenkub
2024-09-06 18 本頁面
【正文】 在此基礎(chǔ)上，為進一步強化科室人員提高自身素質(zhì)的意識，科室定期組織相關(guān)知識的考試考核，全面提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進具體措施 （一）質(zhì)量繼續(xù)教育 配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓(xùn)、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴(yán)、應(yīng)急培訓(xùn)、演練等內(nèi)容。 第 1 頁 共 26 頁 科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案指導(dǎo)下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，逐步建立我科室科學(xué)、嚴(yán)謹、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機制，促進醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn) “ 以人為本 ” 、 “ 以病人為中心 ” 的宗旨，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案。 科室不定期進行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件 第 2 頁 共 26 頁 的反應(yīng)能力和處理能力。 質(zhì)量意識教育。 不定期進行前沿性教育。 積極參加院內(nèi)外組織的學(xué)術(shù)活動，以開拓視野，更新知識。以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點人員（實習(xí)生、進修醫(yī)師、護士及低年資醫(yī)師、護士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點，加強科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。加強對門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生活優(yōu)質(zhì)服務(wù)等）、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對各種服務(wù)的需求。制定科室質(zhì)量安全獎罰方案，促進醫(yī)療質(zhì)量安全。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。 考核方法及改進措施。 考核方法及改進措施。 考核方法及改進措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救 流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。（【院字 2024】 號文件）（ ☆ ） （出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、 一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日）進行評價、分析、記錄。（ ） 、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進行督查，對存在問題進行分析評估，持續(xù)改進。（ ☆ ） “” ，的要求，每季度進行一次總結(jié)和評估，對問題與缺陷提出改進意見（隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會）。 附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo) 住院重點（手術(shù)）疾病的總例數(shù)， 第 12 頁 共 26 頁 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個月再住院例數(shù)， 非計劃再手術(shù)例數(shù)， 單病 種控制指標(biāo)（見【院字 2024】 文件）， 合理用藥臨測指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%， i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%，預(yù)防使用時間不超過 24 小時，抗菌藥物使用強度控制在每百人天 40ddds 以下）。（ ） （醫(yī)務(wù)部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（ ） ：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。（ ） 各臨床科室對醫(yī)院下發(fā)的 “ 醫(yī)療文件、醫(yī)療管理制度 ”要及時組織學(xué)習(xí)，有記錄，有考核。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。 第 15 頁 共 26 頁 各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。 三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施 （一）臨床科室： 要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管 第 16 頁 共 26 頁 理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。凡出現(xiàn)乙級病歷 1 份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認定） 50 元，丙級病歷 1 份扣 500 元，丟失病歷 1 份扣 1000 元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有 第 18 頁 共 26 頁 序進行。 檢驗科： （ 1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒
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