4科室醫(yī)療質量與持續(xù)改進方案-wenkub
2024-09-06 18 本頁面
【正文】 在此基礎上，為進一步強化科室人員提高自身素質的意識，科室定期組織相關知識的考試考核，全面提高醫(yī)務人員的整體素質。 三、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進具體措施 （一）質量繼續(xù)教育 配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴、應急培訓、演練等內(nèi)容。 第 1 頁 共 26 頁 科室醫(yī)療質量與持續(xù)改進方案 在醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案指導下，通過全面質量管理與持續(xù)改進，逐步建立我科室科學、嚴謹、有效的醫(yī)療質量管理機制，促進醫(yī)療技術水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務質量，體現(xiàn) “ 以人為本 ” 、 “ 以病人為中心 ” 的宗旨，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質量與持續(xù)改進方案。 科室不定期進行應急演練，提高科室人員應對意外事件 第 2 頁 共 26 頁 的反應能力和處理能力。 質量意識教育。 不定期進行前沿性教育。 積極參加院內(nèi)外組織的學術活動，以開拓視野，更新知識。以常規(guī)技術質控為基礎，以新技術、新項目質控、臨床合理用藥質控、重點環(huán)節(jié)（圍手術病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預防的各流程環(huán)節(jié)）、重點人員（實習生、進修醫(yī)師、護士及低年資醫(yī)師、護士）質控、病種質量控制、感染質控等為重點，加強科室質量安全管理、監(jiān)控。加強對門診服務質量環(huán)節(jié)、住院服務質量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質服務、技術優(yōu)質服務、生活優(yōu)質服務等）、出院后服務質量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對各種服務的需求。制定科室質量安全獎罰方案，促進醫(yī)療質量安全。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。 考核方法及改進措施。 考核方法及改進措施。 考核方法及改進措施。 檢查標準 6。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及 XX 市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救 流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。（【院字 2024】 號文件）（ ☆ ） （出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、 一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術前平均住院日）進行評價、分析、記錄。（ ） 、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質量控制情況進行督查，對存在問題進行分析評估，持續(xù)改進。（ ☆ ） “” ，的要求，每季度進行一次總結和評估，對問題與缺陷提出改進意見（隨訪內(nèi)容見參照應知應會）。 附二：科室質量與安全目標控制指標 住院重點（手術）疾病的總例數(shù)， 第 12 頁 共 26 頁 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個月再住院例數(shù)， 非計劃再手術例數(shù)， 單病 種控制指標（見【院字 2024】 文件）， 合理用藥臨測指標（住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%， i 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過 30%，預防使用時間不超過 24 小時，抗菌藥物使用強度控制在每百人天 40ddds 以下）。（ ） （醫(yī)務部制定）科室質量與安全工作制度，各科室組織學習，并有學習記錄及參加人員簽名。（ ） ：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務學習內(nèi)容均應記錄在業(yè)務學習本上。（ ） 各臨床科室對醫(yī)院下發(fā)的 “ 醫(yī)療文件、醫(yī)療管理制度 ”要及時組織學習，有記錄，有考核。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。 第 15 頁 共 26 頁 各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。由相應的職能科室分工合作進行。 三、監(jiān)測指標及主要措施 （一）臨床科室： 要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管 第 16 頁 共 26 頁 理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。凡出現(xiàn)乙級病歷 1 份扣責任人（責任人由科室質控小組認定） 50 元，丙級病歷 1 份扣 500 元，丟失病歷 1 份扣 1000 元，并在月度考核中扣相應的質控分。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有 第 18 頁 共 26 頁 序進行。 檢驗科： （ 1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒
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