【正文】 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定 1 至2 名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。 、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。 、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理 。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 二、管理體系 （一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 主任委員：院 長 副主任委員：副院長委員： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責(zé)： （ 1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對 職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎勵和處罰。 （ 3）借出 x 片按期回收，回收率 100%。 （ 6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保 第 19 頁 共 26 頁 證措施，有檢查登記本。 （二）醫(yī)技科室： 各醫(yī)技科室根據(jù) 醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為 ≤18 天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為 20 天 /年，治愈好轉(zhuǎn)率為 ≥95% ，院總藥占比控制在 57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率 ≥85% （重點(diǎn)?？?≥90% ）；手術(shù)前后診斷符合率 ≥90% ，臨床診斷符合率 ≥90% ；甲級病案率 ≥90% ，無丙級病歷，危重病人搶 救成功率 ≥85% ；院內(nèi)感染率 ≤10% ，出入院診斷符合率 ≥95% ，無菌手術(shù)切口感染率 ≤% ；住院產(chǎn)婦死亡率 ≤% 。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。 制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。 醫(yī)務(wù)部 第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅 持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。（ ） “ 診療指南、操作規(guī)范 ” 、 “ 抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施 ” 組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。 ，對本科輸血（含手術(shù)中用血）中存在的缺陷進(jìn)行總結(jié)、分析，對 存在的問題提出整改措施（ ） “ 患者安全目標(biāo) ” 督查，其結(jié)果做分析記錄（ ） 影像中心每季度對大型陽性率分析和評價。（ ）（ ☆ ） 有專人負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量信息管理，對臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題與缺陷進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。 第三篇：科室三甲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) （ pdca）督查記錄內(nèi)容 20 1 2 各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7。明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。 考核方法及改進(jìn)措施。同時通過病人座談會的形式，及時聽取病人意見，不斷完善服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量。 第 3 頁 共 26 頁 （二）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理 配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰。旨在提高科室人員 質(zhì)量意識，樹立科學(xué)的質(zhì)量觀。 一、目標(biāo) 在科室質(zhì)量安全管理小組全程、全時監(jiān)控下，逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確、責(zé)任清晰、相互制約、協(xié)調(diào)促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，使我科室醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)法制化、科學(xué)化、規(guī)范化，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。科室指定專人書寫科室記錄以備存檔和未參加人員學(xué)習(xí)，同時科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。 開展崗位練兵，在實(shí)踐中實(shí)行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護(hù)人員盡快成長。 全面督導(dǎo)檢查 核心制度落實(shí)情況，特別是對三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制度、會 第 4 頁 共 26 頁 診制度等實(shí)施全程、全時監(jiān)控，確保診斷明確，診療計劃科學(xué)，診療手段合理。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的個人，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并追究第一責(zé)任人的責(zé)任。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 第 6 頁 共 26 頁 善處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5。 考核方法及改進(jìn)措施。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。階段小結(jié)要重點(diǎn)分析原因和下一步治療計劃。（ ☆ ） ，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的 變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級管理制定改進(jìn)措施。 本科室（術(shù)前）平均住院日。臨床科室必須按規(guī)范進(jìn)行疑難、術(shù)前、死亡病例討