【正文】 夜班護(hù)士（1）必須對(duì)每位患者及時(shí)見面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離病區(qū)的患者及時(shí)記錄。（2）對(duì)新入病區(qū)患者必須見面兩次。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。（四）、科室質(zhì)控小組有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到病區(qū)個(gè)人，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科秘書等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)病區(qū)的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)病區(qū)醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)： 副院長(zhǎng) 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。病理科：（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)人性化、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理合格率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不定期開展新生兒病房、監(jiān)護(hù)室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的檢查，衛(wèi)生行政部門進(jìn)行定期督查，及時(shí)梳理整改重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題，消除安全隱患，堅(jiān)決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。同時(shí)，要在醫(yī)療質(zhì)量管理中，及時(shí)總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，樹立典型，開展示范教育。成立以院長(zhǎng)為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，加強(qiáng)本單位的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作；要設(shè)置配備相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室；重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科管理能力建設(shè)，配足配強(qiáng)醫(yī)務(wù)科管理工作人員，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的不斷提高。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)維護(hù)群眾的健康權(quán)益。四、活動(dòng)內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面抓好質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，趨于更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量體系管理方法。醫(yī)院質(zhì)量管理部門要全面收集相關(guān)信息，報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，并針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)研究，采取有效改進(jìn)措施，同時(shí)將相關(guān)信息與改進(jìn)措施上報(bào)衛(wèi)生局。要建立和完善手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力審核和手術(shù)權(quán)限授予工作，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。同時(shí)通過(guò)媒體、院內(nèi)告示、發(fā)放宣傳資料等形式，加強(qiáng)門診管理規(guī)范的宣傳，提高群眾正確擇醫(yī)、就醫(yī)意識(shí)。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展?；鶎淤|(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)專科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。（3）借出X片按期回收，回收率100%。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員： 院長(zhǎng)副主任委員： 副院長(zhǎng) 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為