【正文】 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1。 全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理。 按照科教科進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)素 質(zhì)。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步強(qiáng)化科室人員提高自身素質(zhì)的意識(shí)，科室定期組織相關(guān)知識(shí)的考試考核，全面提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。 第 1 頁(yè) 共 26 頁(yè) 科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案指導(dǎo)下，通過(guò)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，逐步建立我科室科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn) “ 以人為本 ” 、 “ 以病人為中心 ” 的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案。 質(zhì)量意識(shí)教育。 積極參加院內(nèi)外組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)，以開拓視野，更新知識(shí)。加強(qiáng)對(duì)門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生活優(yōu)質(zhì)服務(wù)等）、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對(duì)各種服務(wù)的需求。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。 考核方法及改進(jìn)措施。 考核方法及改進(jìn)措施。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救 流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。（【院字 2024】 號(hào)文件）（ ☆ ） （出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、 一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日）進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、記錄。（ ☆ ） “” ，的要求，每季度進(jìn)行一次總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷提出改進(jìn)意見（隨訪內(nèi)容見參照應(yīng)知應(yīng)會(huì)）。（ ） （醫(yī)務(wù)部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（ ） 各臨床科室對(duì)醫(yī)院下發(fā)的 “ 醫(yī)療文件、醫(yī)療管理制度 ”要及時(shí)組織學(xué)習(xí)，有記錄，有考核。 第 15 頁(yè) 共 26 頁(yè) 各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有 第 18 頁(yè) 共 26 頁(yè) 序進(jìn)行。 （ 5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾 病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。 （ 2） ct 檢查陽(yáng)性率 ≥70% ，并有記錄。 第 20 頁(yè) 共 26 頁(yè) 四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。 （四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研， 第 21 頁(yè) 共 26 頁(yè) 并制定全面的干預(yù)措施。 （ 3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題 。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。 ，項(xiàng)目是否完整。 《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。 ，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。 。每月 20 號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。 三、改進(jìn)措施 、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià) 、監(jiān)督。 ，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 （ 2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 xxxxxx 醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行） 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。 （ 4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確 、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。 功能科： （ 1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員 “ 三基 ” 考核合格率要求 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。 住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終 第 17 頁(yè) 共 26 頁(yè) 末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率 ≥90% ，無(wú)丙級(jí)病歷。 高層質(zhì)量管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象 （一）管理目標(biāo)：