【正文】 治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。）（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。1有針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（6）科室定期自查、分析、整改。2臨床路徑質(zhì)量管理的病種2確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。制訂各項技術(shù)操作規(guī)程并落實執(zhí)行。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。其中應(yīng)包括各級各類人員的崗位職責、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；（2）有關(guān)實驗室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運輸、接收、存放及保管方面的制度；（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗收、管理、使用、維護、校準及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；（6）有關(guān)檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；（8）應(yīng)對實驗室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；（9）有關(guān)檢驗結(jié)果管理的規(guī)定。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，保證臨床檢驗質(zhì)量；第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施；第22條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是所從事檢驗工作方法學(xué)原理、儀器使用、維護、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應(yīng)規(guī)定：。這是我國臨床檢驗實驗室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實驗室與臨床脫節(jié)的主要原因之一。，在無確切可靠的證據(jù)時，反對不同檢測系統(tǒng)中各組成（儀器、試劑、校準品、質(zhì)控品等）的混用。、審核者姓名、標本接收時間、報告時間。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對床旁臨床檢驗項目與臨床實驗室相同臨床檢驗項目常規(guī)臨床檢驗方法進行比對。”二、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）檢 查 依 據(jù)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控各項措施落到實處。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。感管科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改。二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長。(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。具體標準：醫(yī)療質(zhì)量管理目標（1）病歷、處方管理目標： 1）住院處方書寫合格率≥98 2）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）3）五種表格書寫合格率≥95%（2）診斷質(zhì)量： 1)2)3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%（2）治療質(zhì)量1）抗感染藥物合理使用率≥95% 2）質(zhì)量管理監(jiān)控符合要求≥平均值（3）搶救質(zhì)量1）危重病人搶救成功率≥80% 2）危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診（4）院內(nèi)感染 1）院內(nèi)感染率≤8% 2）院內(nèi)感染漏報率0 3）傳染病登記漏報率0 護理質(zhì)量管理目標（1）、基礎(chǔ)護理合格率≥85%（2）、特級護理合格率≥95%（3）、護理技術(shù)操作合格率≥98%（4）、常規(guī)器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一針一管執(zhí)行率100%（7）、壓瘡發(fā)生次數(shù)0（8）、年護理事故發(fā)生次數(shù)0 醫(yī)療、理缺陷管理：（1）、全年一級以上責任醫(yī)療事故發(fā)生率0（2）、年護理事故發(fā)生率0（3）、丙級病歷0科室質(zhì)控小組工作計劃（1）、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；（2）、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；（3）、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強工作計劃化質(zhì)量和安全意識；（4）、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。（7）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的抗生素合理應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定和科室抗生素合理應(yīng)用制度。（10）對重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標定期總結(jié)評價。嚴禁濫用抗生素。（2）嚴格落實十四項核心制度，體現(xiàn)在各項具體工作中，不到位者將給與經(jīng)濟處罰和通報批評。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。組長：王競軍（科主任）副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）質(zhì)控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維 具體分工：王競軍負責全面醫(yī)療護理質(zhì)量管理。感管科每月按質(zhì)量考核表進行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等。特制訂2015年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。《消毒管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號檢 查 依 據(jù)中華人民共和國獻血法1998年10月1日施行 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范吉林省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）基本標準（試行）檢查項目 ，合理用血 、后的質(zhì)量管理 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。臨床檢驗項目比對有困難時，醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當對方法學(xué)進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對有相互影響的檢驗項目要進行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。第24條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。不論何方標準，必須有完整的校準記錄（含標準后的各種數(shù)據(jù)）。實