【正文】 疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。10．建立完善的急診急救制度，責任到人。應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。4．按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費。切實抓好醫(yī)務人員的“三基”培訓。對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。制定新生兒窒息搶救流程、產后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。②發(fā)現(xiàn)重大手術病案未報醫(yī)務部門審批備案，1份扣2分；③大中型手術病例無術前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；④發(fā)現(xiàn)術前準備不足、非手術適應癥、麻醉選擇不當、輸血不合理、預防應用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術術前平均住院日措施扣1分；⑥手術待床日應（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（5）應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（3）有主管部門監(jiān)管。）（2）將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫(yī)務人員在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。1有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。（★）1醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（4）對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（2）患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。（6）科室定期自查、分析、整改。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。2臨床路徑質量管理的病種2確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。（二）實施預防壓瘡的護理措施。對重大不安全事件要有根本原因分析。為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導臨床工作。醫(yī)技科室質量管理逐步建立切實可行的單項質量考核指標。制訂各項技術操作規(guī)程并落實執(zhí)行。此條款更進一步規(guī)定了實驗室在設立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護患者的利益，避免不必要的檢查。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機構臨床實驗室提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機構臨床實驗室應當集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機構臨床實驗室應當按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。實驗室在建立和健全各項規(guī)章制度時應考慮以下幾個方面：。由于實驗室的規(guī)章制度是實驗室從事臨床檢驗服務、規(guī)范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規(guī)范化的準則，是帶有強制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級衛(wèi)生行政部門所下達的行政規(guī)定。其中應包括各級各類人員的崗位職責、專業(yè)技術人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；（2）有關實驗室的環(huán)境、設施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關樣品的采集、運輸、接收、存放及保管方面的制度；（4）有關儀器、設備的采購、驗收、管理、使用、維護、校準及修理的制度；（5）有關檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；（6）有關檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領用及消耗的制度；（7）檢驗結果質量保證方面的制度；（8）應對實驗室的記錄作出規(guī)定，其中應包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；（9）有關檢驗結果管理的規(guī)定。操作規(guī)程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機構臨床實驗室應當建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關技術規(guī)范和標準，保證臨床檢驗質量；第15條 醫(yī)療機構臨床實驗室應當有分析前質量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構組織實施；第22條 醫(yī)療機構應當加強臨床實驗室質量控制和管理。各專業(yè)組可有兼職質控員，實驗室應成立質控小組。學習內容主要是所從事檢驗工作方法學原理、儀器使用、維護、具體操作、質量控制、臨床意義。這里的相適應是指其在質量標準、技術指標以及其數(shù)量上都應符合所開展項目的要求。根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應規(guī)定：。第12條 醫(yī)療機構臨床實驗室專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。這是我國臨床檢驗實驗室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實驗室與臨床脫節(jié)的主要原因之一?；疽笫牵?，必須有國家注冊文件；國內生產的儀器必須有生產許可證及批準文件。，在無確切可靠的證據(jù)時，反對不同檢測系統(tǒng)中各組成（儀器、試劑、校準品、質控品等）的混用。并且明確控制的對象和范圍。、審核者姓名、標本接收時間、報告時間。危急值報告項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況而定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗指標； 報告重點對象是急診科、ICU、手術室等部門的急危重癥患者；臨床科室口頭或電話接獲危急值報告者須完整、準確地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，確認無誤。質量管理記錄保存期限至少為2年。第27條 醫(yī)療機構臨床實驗室定量測定項目的室內質量控制標準按照《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》（GB / 20032302T361）執(zhí)行。醫(yī)療機構應當