【正文】 人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。（4）、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門(mén)、如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。疾病相關(guān)檢查：通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽(yáng)性率），通過(guò)病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：（一）控制方式現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，制訂本方案，具體如下：一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。每月至少召開(kāi)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。邏輯功能檢查：通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。八、健全規(guī)章制度：認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。（1）、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。醫(yī) 務(wù) 科 2017年4月第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控，實(shí)行責(zé)任追究制。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫(yī)務(wù)科申報(bào)，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度、實(shí)施方案、考核辦法。六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會(huì)監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進(jìn)行講評(píng)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。開(kāi)展三好一滿意活動(dòng)，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心，使職工能自覺(jué)地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹(shù)立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、保健全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到全面質(zhì)量管理、規(guī)范管理、并持續(xù)改進(jìn)。從組織管理、制度管理、計(jì)劃管理和信息反饋管理四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，并負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)管理制度落實(shí)的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見(jiàn)，并負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意 識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。我院將上述14個(gè)核心制度的具體內(nèi)容進(jìn)行收集整理，注有詮釋，并編印成冊(cè)，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴(yán)格執(zhí)行，將執(zhí)行制度規(guī)范融會(huì)貫徹在整個(gè)工作過(guò)程的始終。將《江蘇省三基訓(xùn)練指南》作為醫(yī)務(wù)人員 學(xué)習(xí)范圍，結(jié)合衛(wèi)生行政管理部門(mén)出臺(tái)的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進(jìn)行自我培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，雙月定期或不定期由醫(yī)務(wù)科組織45歲以下醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行一次三基理論考試，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為晉升及評(píng)聘分開(kāi)的重要依據(jù)之一。通過(guò)這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和基本操作技能，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。三級(jí)查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一，各科科主任必須堅(jiān)持每周一次的科內(nèi)大查房，由科主任確定科內(nèi)大查房日期，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對(duì)科主任（首席醫(yī)師）查房制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，并將三級(jí)查房制度落實(shí)情況及時(shí)反饋。對(duì)死亡病例按時(shí)組織討論，認(rèn)真分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的救治能力。除急會(huì)診外，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師或以上人員擔(dān)任，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到。(4)、強(qiáng)化請(qǐng)示報(bào)告制度。(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。知情同意權(quán)是指患方對(duì)疾病診斷、治療等真實(shí)情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度(1)、嚴(yán)格按江蘇省第四版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范四版實(shí)施細(xì)則》書(shū)寫(xiě)病歷及其它醫(yī)療文書(shū)。(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對(duì)甲級(jí)病歷合格率百分之百的科室及優(yōu)勝個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及精神鼓勵(lì)。加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)控工作提高X線、DR、CT檢查陽(yáng)性率，提高甲片率及報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率，定期請(qǐng)總院專家讀