【正文】 按壓等。 內(nèi)科 護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 組 長(zhǎng)： 尚麗 副組長(zhǎng)： 張國(guó)順 成 員： 龍久菊 工作職責(zé)： 在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計(jì)劃，結(jié)合本科情況，制訂、實(shí)施本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃。 每月按照護(hù)理部的“系級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程”和布置的計(jì)劃，落實(shí)“科室互查”工作，專項(xiàng)檢查對(duì)方科室的護(hù)理質(zhì)量，并對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評(píng)估，把檢查情況及時(shí)反饋給對(duì)方科室以及時(shí)整改，每月總結(jié)上報(bào)護(hù)理部。 制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實(shí)施； 督導(dǎo)檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例、可能存在的感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效防治措施； 對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查； 按要求對(duì)可疑或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)； 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 9 監(jiān)督 檢查本科室抗感染藥物使用情況； 組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)； 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，切實(shí)做好衛(wèi)生員、陪客、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理； 有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率 。 四 、病案質(zhì)量管理的檢查 病案質(zhì)量檢查內(nèi)容要以 醫(yī)院 制定的《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為主 。 對(duì)出現(xiàn)的 丙級(jí)病案， 除按院規(guī)定處罰外 ,科室 將取消 當(dāng)事者 當(dāng)年 評(píng)優(yōu) \先進(jìn) 的資格。 管理小組在藥事管理 委員會(huì)指導(dǎo)下，監(jiān)督科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥。 及時(shí)研究、處理、上報(bào)藥療事故、嚴(yán)重用藥差錯(cuò)及其他醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題（如輸液和藥品不良反應(yīng)）。 建立藥物不良反應(yīng)登記本，定期向藥劑科報(bào)告。 學(xué)習(xí)和認(rèn)真貫徹執(zhí)行輸血管理的有關(guān)法律法規(guī)，積極推進(jìn)科學(xué)、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術(shù)咨詢和實(shí)踐指導(dǎo)。 受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字后，方可輸血。“八對(duì)”指：①核對(duì)病人姓名、性別、年齡；②病案號(hào)、住院號(hào)；③病室、床號(hào)；④病人 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 13 血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻(xiàn)血者血袋號(hào)；⑦血液品種；⑧血量。 1規(guī)范書(shū)寫輸血病歷和“三單一書(shū)”，“三單”指：《臨床輸血申請(qǐng)單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》；“一書(shū)”指：《輸血治療同意書(shū)》。 1定期召開(kāi)總結(jié)討論會(huì)，研究和解決輸血工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，及時(shí)向醫(yī)院輸血管理委員會(huì)匯報(bào)。 (四 )患者有權(quán)復(fù)印哪些病歷資料 ？ 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 15 歷資料。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 (七 )醫(yī)療事故爭(zhēng)議行政處理的受理： 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由縣衛(wèi)生局受理； 如果患者死亡，或可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故者，由區(qū)衛(wèi)生局在 7日內(nèi)移市衛(wèi)生局處理； 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 16 衛(wèi)生行政部門自收到處理申請(qǐng)之日起 10日內(nèi)進(jìn)行審查，作出是否受理的決定。 (八 )衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)不予受理的情形： 不符合法定的申請(qǐng)?zhí)幚淼?時(shí)限； 醫(yī)療事故爭(zhēng)議中醫(yī)療主體方不具備法定的行醫(yī)資格（即非法行醫(yī)的）； 當(dāng)事人已經(jīng)就醫(yī)療事故爭(zhēng)議向人民法院提起訴訟的。 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)可以向雙方 當(dāng)事人調(diào)查取證。 (十二 )對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員行政處理權(quán)限的規(guī)定： 由注冊(cè)發(fā)證的衛(wèi)生行政部門給予處理。 (十五 )對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《條例》規(guī)定的處罰種類： 警告；停業(yè)整頓；吊銷執(zhí)業(yè)許 可證。 2．糾集人員占據(jù)醫(yī)院辦公或醫(yī)療場(chǎng)所，擾亂正常辦公、醫(yī)療秩序。 二、預(yù)警機(jī)制 當(dāng)臨床及醫(yī)技各科室出現(xiàn)可能引起重大醫(yī)療糾紛的差錯(cuò)或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將具體情況匯報(bào)給科主任，科主任了解詳細(xì)情況后向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班匯報(bào)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班接報(bào)后須馬上向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)按指示或直接組織人員糾正差錯(cuò)、盡可能降低差錯(cuò)造成的嚴(yán)重后果；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)診療，則要求臨床科主任親自與患者家屬進(jìn)行全面溝通，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科或總值班要參與與患方的溝通，最大 程度取得患方的理解，若溝通無(wú)效，則要終止該項(xiàng)醫(yī)療診治活動(dòng)。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室：接到指令后，應(yīng)馬上到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)責(zé)接待患方、介紹和解釋處置醫(yī)療糾紛的法定程序，負(fù)責(zé) 事件的調(diào)查、取證工作，與患方就糾紛事件進(jìn)行協(xié)商、病歷封存或與醫(yī)學(xué)會(huì)、司法部門聯(lián)系，依法對(duì)相關(guān)鑒定材料進(jìn) 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 24 行審查、受理和移交。 監(jiān)察審計(jì)室： 應(yīng)協(xié)助醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室進(jìn)行調(diào)查、與患方協(xié)商工作。 （四）應(yīng)急響應(yīng)終止 突發(fā)醫(yī)療糾紛事件處置結(jié)束，人員撤離，恢復(fù)正常醫(yī)療、辦公秩序，由應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組宣布應(yīng)急響應(yīng)終止。 三、組織領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)院成立糾紛接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 26 （二）辦公室職責(zé) 負(fù)責(zé)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的各項(xiàng)決議，組織、協(xié)調(diào)、參與糾紛的接待處理工作，門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛去醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定前或訴訟到法院前由門診部接待處理。 協(xié)助科室及時(shí)決策，迅速研究制定接待處理原則與具體方案。 對(duì)死因不明確的患者，協(xié)助科室動(dòng)員家屬是否同意尸檢，并告知尸體存放方法。 （三）科室醫(yī)療糾紛接待處理小組組成與職責(zé) 科室接待小組組長(zhǎng)由科主任（副主任）擔(dān)任，組員由各醫(yī)療組教授（主治醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。帶組教授（主治醫(yī)師）向科室接待小組長(zhǎng)報(bào)告，小組長(zhǎng)向醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門報(bào)告。 對(duì)死亡患者家屬拒絕運(yùn)走尸體的，科室接待小組組長(zhǎng)將情況匯報(bào)醫(yī)務(wù)科和保安部。 科室接待小組對(duì)一起糾紛最少接待三次，無(wú)法解決的，按要求填為醫(yī)療糾紛接待處理情況上報(bào)表，送交醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。 一、建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。 （ 2）立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及中心質(zhì)控部，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。 當(dāng)患者有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施： （ 1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。 （ 4）待患者生命危 險(xiǎn)解除后，再進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對(duì)策。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 30 （ 6） 按規(guī)定整理材料，及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門四、質(zhì)控部要定期對(duì)各科室實(shí)施檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，確保其專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作損害處置措施的有效 POCT 血糖儀的質(zhì)量管理 POCT(PointofCareTesting)是指在病人旁邊分析病人標(biāo)本的一種分析方法，它能在床旁、護(hù)理部、病房 或其他主實(shí)驗(yàn)室之外的地方進(jìn)行。因此，加強(qiáng) POCT 血糖儀的質(zhì)量管理 迫在眉捷。共同把 POCT 血糖儀管理起來(lái)。非專業(yè)人員結(jié)果的不準(zhǔn)確度偏倚大，重復(fù)性差 。 標(biāo)本種類 正確的標(biāo)本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，臨床 POCT血糖儀一定要與檢驗(yàn)科的靜脈血漿血糖進(jìn)行比對(duì)。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 32 2．分析中的質(zhì)量管理 操作規(guī)程 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行常規(guī)操作，保證檢測(cè)質(zhì)量。臨床由于對(duì)室內(nèi)質(zhì)控圖的應(yīng)用不多，對(duì)質(zhì)量圖及質(zhì)控方法缺乏了解是也是他們?nèi)狈|(zhì)量意識(shí)的重要原因。 3 倍標(biāo)準(zhǔn)差。 室間質(zhì)量評(píng)價(jià) 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 33 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)可以評(píng)價(jià) POCT 血糖儀與臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的一致性，同時(shí)可判別檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。臨床科室得到回報(bào)結(jié)果，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析改進(jìn)。血糖儀測(cè)定值小于 ，差異應(yīng)。 持續(xù)改進(jìn) 建立持續(xù)改進(jìn)的制度，防止二次發(fā)生相同的錯(cuò)誤。頻繁操作人員 (至少每星期執(zhí)行一次檢測(cè) )需要每周至少執(zhí)行一次液體質(zhì)控。 (4)錯(cuò)誤和事故報(bào)告：變異、錯(cuò)誤以及檢測(cè)過(guò)程中報(bào)告的問(wèn)題的回顧性評(píng)論可以提高產(chǎn)品設(shè)計(jì)并阻止錯(cuò)誤 。 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保各項(xiàng)規(guī)章制度的實(shí)施，結(jié)合本科實(shí)際情況和要求，制定質(zhì)量管理方案。 病房住院病人當(dāng)班醫(yī)生每日上、下午各查房一次，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師每日查房一次，當(dāng)班醫(yī)生要做好查房記錄及上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，按要求完成各 項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平； 制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃 ，做到知識(shí)不斷更新。 （三）醫(yī)療安全 醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論； 有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī) 師以上人員確定； 對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性； 建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科； 建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”； 履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。 死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。 成員 :由臨床科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 38 在科室檢查中，按規(guī)定表格，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問(wèn)題進(jìn)行筆錄，并提出改正和切實(shí)可行的意見(jiàn)，以便下次復(fù)查和改進(jìn)工作。 每月三次或根據(jù)需要，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)量管理委員會(huì)成員，組織到具體科室及部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)檢查落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理制度的實(shí)施情況。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 39 三、各級(jí)質(zhì)量管理組織要嚴(yán)格履行工作職責(zé)。 一、醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，遵守各項(xiàng)醫(yī)療原則和操作常規(guī)，具備高度工作責(zé)任心。 認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問(wèn)題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。 開(kāi)展全員質(zhì)量教育，努力提高全體醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，責(zé)任到人。 晨會(huì)與值班交接班制 度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班，每班有記錄。 （四）醫(yī)療核心制度 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 37 三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)和及時(shí)性，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃，有記錄。 認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，不得以體會(huì)、任何借口推諉病人。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，