【正文】 ..................................................................................... 66 2 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位管理制度 ...................................................... 67 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 2 2 三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 .............................................................................................. 68 2 崗前培訓(xùn)制度 ...................................................................................................... 68 2 醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本 .......................................................................................... 69 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 3 內(nèi)科 醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 組 長(zhǎng)： 張國(guó)順 副組長(zhǎng)： 尚麗 組 員： 章知英 任忠玲 工作職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理小組在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 根據(jù)本院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院的醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 由科室主任、 護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上 高職醫(yī)務(wù)人員 組成。 收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。 對(duì)執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的 醫(yī)護(hù)人員 提出處理建議， 反之 對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理好的進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 對(duì)科室完成醫(yī)療工作任務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核，并 進(jìn)行客觀的分析、評(píng)價(jià)，并提出獎(jiǎng)懲辦法及改進(jìn)措施。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 4 內(nèi)科 質(zhì)控管理小組及工作職責(zé) 組 長(zhǎng)： 張國(guó)順 副組長(zhǎng)：尚麗 成 員： 章知英 任忠玲 工作職責(zé)： 一、質(zhì)控小組是科室圍繞醫(yī)療服務(wù) 、業(yè)務(wù)和管理工作中的問(wèn)題進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量管理活動(dòng)的組織。 二、質(zhì)控小組活動(dòng)，是參加科室質(zhì)量管理、保證安全的核心。 三、質(zhì)控小組活動(dòng)的指導(dǎo)思想是： 職業(yè)責(zé)任 質(zhì)量第一 持續(xù)改進(jìn) 統(tǒng)計(jì)方法。 五、質(zhì)控小 組活動(dòng)要互相尊重，營(yíng)造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個(gè)人都能盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。在活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)立即提出改進(jìn)方案，修改活動(dòng)計(jì)劃。（ 3）要以病人或社會(huì)的評(píng)價(jià)作為評(píng)價(jià)質(zhì)控小組活動(dòng)效果的標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)內(nèi)容包括兩個(gè)方面：一是課題解決的情況， 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 5 二是質(zhì)控小組進(jìn)行活動(dòng)的基本經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵質(zhì)量問(wèn)題，設(shè)立課題項(xiàng)目，組織科室的質(zhì)控小組。 員工主動(dòng)積極調(diào)查分析服務(wù)或業(yè)務(wù)工作過(guò)程中存在的問(wèn)題，掌握實(shí)際狀況，采取措施，改進(jìn)提高。 九、質(zhì)控小組是針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或質(zhì)量課題而組織起來(lái)的。 選課題：首先選擇短期能見(jiàn)成效并盡量是一些共同性的問(wèn)題。質(zhì)控小組成員一般在 5 人以下， 35 人為宜，可視具體情況而定。 內(nèi)科 醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé) 組長(zhǎng)： 張國(guó)順 副組長(zhǎng)： 尚麗 成員： 唐麗 余姚 楊梅 工作職責(zé)： 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法律、部門(mén)規(guī)章，診療護(hù)理 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 6 常規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療事故（糾紛）的防 范意識(shí)。 積極做好醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時(shí)調(diào)查并組織討論，提出處理意見(jiàn)后匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)。 唐麗 負(fù)責(zé)記錄本組出現(xiàn)質(zhì)控問(wèn)題及提出的整改意見(jiàn)。 各級(jí)人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技本和熟練掌握各種搶救器械、儀器性 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 7 能及使用方法，并隨時(shí)保持各種器材和儀器的良好性能，保證應(yīng)急使用。 嚴(yán)密觀察病情，記錄及時(shí)，詳細(xì)，真實(shí)，用藥處置準(zhǔn)確。 每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問(wèn)題，記錄由 （主治）醫(yī)師負(fù)責(zé)。 制定科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人。 每月按照護(hù)理部制定的“科級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程”落實(shí)每周自查科室護(hù)理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對(duì)工作、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 8 及時(shí)分析查找原因和解 決，并作好記錄。 每月將檢查問(wèn)題向護(hù)士長(zhǎng)反映，有針對(duì)性對(duì)個(gè)人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時(shí)組織科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量，反饋科室自查、互查或院級(jí)檢查問(wèn)題，提出整改的措施，不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。目前我院有醫(yī)院感染管理小組15 個(gè)。 內(nèi)科 病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 組 長(zhǎng)： 張國(guó)順 副組長(zhǎng)： 尚麗 成 員 : 章知英 任忠玲 工作職責(zé)： 一、目的：為了提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，建立病歷管理體系，完善病歷質(zhì)量控制流程，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范》、《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)制訂本 制度 。 組長(zhǎng) 、副組長(zhǎng) 由 科主任、護(hù)士長(zhǎng) 兼任； 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 10 主要職責(zé)為： 按照 《病案質(zhì)量管理辦法》、《病歷管理制度》 、 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》 ， 檢查病案質(zhì)量并開(kāi)展病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng) 、總結(jié)、分析疾病的診治經(jīng)驗(yàn) ， 病案信息統(tǒng)計(jì) ，督促 科 室診療小組完成病案質(zhì)量一級(jí)質(zhì)控， 不定期開(kāi)展病案質(zhì)量相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。 每次病案質(zhì)量檢查都應(yīng)有 內(nèi)容和處罰 文字記錄 ， 質(zhì)量檢查 流程： 首先由書(shū)寫(xiě)病歷的臨床醫(yī)生參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查， 本小組上級(jí)醫(yī)師復(fù)查 出院時(shí)再次審查簽字， 在病案送達(dá)病案室之前由 科 質(zhì) 控員 把關(guān)，保證病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，同時(shí)把病案質(zhì)量作為內(nèi)部人員綜合考核的項(xiàng)目。 五 、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎(jiǎng)懲 對(duì)出院 未及時(shí)上交 的 病歷， 按院規(guī)定進(jìn)行處罰 ,由科室落實(shí)到責(zé)任人。 管理小組不定期 進(jìn)行在架病案的檢查 ，發(fā)現(xiàn)未按時(shí)完成病案記錄 或其它問(wèn)題 者，將扣發(fā)當(dāng)事者當(dāng)月獎(jiǎng)金 20 元 /份。 積極宣傳和認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)。 定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥的合理性進(jìn)行培訓(xùn)、考核。 檢查和監(jiān)督本科用藥比例，并進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。 定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、貴重藥品的使用、保管和消耗情況。 對(duì)差錯(cuò)處方進(jìn)行登記，及 時(shí)在科內(nèi)公布處罰。 根據(jù)科室實(shí)際情況，討論提出需購(gòu)進(jìn)的新藥品種，再向院藥事管理委員會(huì)提出申請(qǐng)。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 12 內(nèi)科 輸血管理小組工作制度 及職責(zé) 組長(zhǎng)： 張國(guó)順 副組長(zhǎng)： 尚麗 成員： 任忠玲 唐麗 工作職責(zé)： 根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時(shí)，科室成立輸血管理小組，制定如下工作制度： 科室輸血管理小組在輸血管理委員會(huì) 指導(dǎo)下工作，是科室血液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。 臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，提倡成分輸血。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后，向輸血科（血庫(kù)）申請(qǐng)備血。“七查”指：①查血站名稱及許可證號(hào)；②獻(xiàn)血者條形碼號(hào)；③獻(xiàn)血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲(chǔ)存條件；⑦輸血器材質(zhì)量。“九不用”指：①標(biāo)簽有破損的血液不用；②標(biāo)簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細(xì)胞層分界不清 或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過(guò)期血或有疑問(wèn)的血液不用。 1做好輸血過(guò)程記錄，對(duì)輸血不良反應(yīng)及時(shí)認(rèn)真處理，并記錄。 1做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作， 配血后標(biāo)本 2～ 60C 至少保留 7d，輸血后血袋按規(guī)定返回輸血科。組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯(cuò)，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 14 醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的有關(guān)規(guī)定 (一 )醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：（四者缺一不可） 主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員； 行為的違法性：違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理 規(guī)范、常規(guī)； 過(guò)失造成患者人身?yè)p害； 過(guò)失行為和后果之間存在因果關(guān)系。 (三 )解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的途徑： 三條途徑，雙方當(dāng)事人可以任意選擇： 醫(yī)患雙方協(xié)商解決（私了）； 請(qǐng)求衛(wèi)生行政部門(mén)處理； 向人民法院提起訴訟。復(fù)印時(shí)應(yīng)有患者在場(chǎng)，復(fù)印后醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。 (五 )發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，怎樣封存和啟封相關(guān)資料和實(shí)物？ 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。 疑似輸液 、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門(mén)指定。 (六 )醫(yī)療事故爭(zhēng)議行政處理的申請(qǐng)： 形式 —— 書(shū)面申請(qǐng)（要求打印）； 內(nèi)容 —— 載明申請(qǐng)人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由； 申請(qǐng)部門(mén) —— 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)； 法定 時(shí)限：自知道或應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起 1年內(nèi)。符合規(guī)定的予以受理。 不符合規(guī)定的，不予受理，應(yīng)書(shū)面通知申請(qǐng)人，并說(shuō)明理由。 (九 )醫(yī)療事故鑒定的受理： 醫(yī)學(xué)會(huì)自受理鑒定之日起 5日內(nèi)通知醫(yī)患雙方向醫(yī)學(xué)會(huì)提交鑒定所需的材料。 醫(yī)學(xué)會(huì)在接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯之日起 45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)。 (十 )醫(yī)療事故技術(shù)鑒定收取鑒定費(fèi)的規(guī)定： 誰(shuí)申請(qǐng)，誰(shuí)先墊付。 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 17 (十一 )醫(yī)療事故再次鑒定的申請(qǐng)： 對(duì)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的可以申請(qǐng)?jiān)俅舞b定； 收到首次鑒定書(shū)之日起 15日內(nèi)； 向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)； 衛(wèi)生行政部門(mén)接到申請(qǐng)后 7天內(nèi)移送省醫(yī)學(xué)會(huì)組織再次鑒定。 如果注 冊(cè)發(fā)證部門(mén)不是縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的，由縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出處理建議，移送有注冊(cè)發(fā)證權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)給予處理。 (十四 )醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)算方式： 實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。 (十六 )對(duì)擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的處罰： 以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會(huì)秩序罪的規(guī)定，依 開(kāi)陽(yáng)光正醫(yī)院 18