【正文】 開陽光正醫(yī)院 39 三、各級質(zhì)量管理組織要嚴(yán)格履行工作職責(zé)。 一、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，遵守各項(xiàng)醫(yī)療原則和操作常規(guī)，具備高度工作責(zé)任心。 每月三次或根據(jù)需要，由業(yè)務(wù)副院長帶領(lǐng)質(zhì)量管理委員會(huì)成員，組織到具體科室及部門進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，負(fù)責(zé)檢查落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理制度的實(shí)施情況。 認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。 開陽光正醫(yī)院 38 在科室檢查中，按規(guī)定表格，現(xiàn)場對發(fā)現(xiàn)和存在的問題進(jìn)行筆錄，并提出改正和切實(shí)可行的意見，以便下次復(fù)查和改進(jìn)工作。 開展全員質(zhì)量教育，努力提高全體醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，對全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，責(zé)任到人。 成員 :由臨床科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。 晨會(huì)與值班交接班制 度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。 死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。 （四）醫(yī)療核心制度 開陽光正醫(yī)院 37 三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)和及時(shí)性，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。 （三）醫(yī)療安全 醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論； 有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變診療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī) 師以上人員確定； 對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性； 建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科； 建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”； 履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級水平； 制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃 ，做到知識(shí)不斷更新。復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃，有記錄。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，按要求完成各 項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)。 認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，不得以體會(huì)、任何借口推諉病人。 病房住院病人當(dāng)班醫(yī)生每日上、下午各查房一次，主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師每日查房一次，當(dāng)班醫(yī)生要做好查房記錄及上級醫(yī)師的查房記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對危重病人進(jìn)行床前交班，并做好交接班記錄，值班醫(yī)師對住院病人應(yīng)在總住院醫(yī)師（科秘書）的帶領(lǐng)下，做好下午及晚間查房和巡視工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保各項(xiàng)規(guī)章制度的實(shí)施，結(jié)合本科實(shí)際情況和要求，制定質(zhì)量管理方案。檢測過程中提前考慮可能出現(xiàn)的問題，可以提高質(zhì)量或糾正操作。 (4)錯(cuò)誤和事故報(bào)告：變異、錯(cuò)誤以及檢測過程中報(bào)告的問題的回顧性評論可以提高產(chǎn)品設(shè)計(jì)并阻止錯(cuò)誤 。這些建議可以根據(jù)科室以往的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)修改調(diào)整 。頻繁操作人員 (至少每星期執(zhí)行一次檢測 )需要每周至少執(zhí)行一次液體質(zhì)控。根據(jù)已完成的錯(cuò)誤源表格， POCT 質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)包括以下部分： (1)標(biāo)準(zhǔn)操作流程：每個(gè) POCT 檢測項(xiàng)目都應(yīng)有書面的操作流程，覆蓋檢測過程的各個(gè)方面 。 持續(xù)改進(jìn) 建立持續(xù)改進(jìn)的制度，防止二次發(fā)生相同的錯(cuò)誤。 25 臺(tái) POCT 血糖儀與檢驗(yàn)科 RochePPI 生化分析儀測定血葡萄糖結(jié)果無顯著性差異 (P)，因此，加強(qiáng)醫(yī)院血糖儀的質(zhì)量管理可有效地提高快速血糖儀檢驗(yàn)質(zhì)量。血糖儀測定值小于 ，差異應(yīng)。但是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到 ,POCT 血糖儀只可作為血糖檢測的篩選，不能替代檢驗(yàn)科葡萄糖定量檢測。臨床科室得到回報(bào)結(jié)果，對存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。檢測時(shí)必須與當(dāng)天患者樣本在同一條件下進(jìn)行檢測，這樣才 能反映出實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況。 室間質(zhì)量評價(jià) 開陽光正醫(yī)院 33 室間質(zhì)量評價(jià)可以評價(jià) POCT 血糖儀與臨床實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的一致性，同時(shí)可判別檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。當(dāng)判斷分析批為失控時(shí)，則說明測定過程存在問題應(yīng)予以解決，然后重復(fù)檢測該分析批。 3 倍標(biāo)準(zhǔn)差。 POCT 質(zhì)控結(jié)果可以畫在控制圖上， Y 軸為濃度， X 軸為日期或分析批次，畫出的水平線相當(dāng)于均值、均值177。臨床由于對室內(nèi)質(zhì)控圖的應(yīng)用不多，對質(zhì)量圖及質(zhì)控方法缺乏了解是也是他們?nèi)狈|(zhì)量意識(shí)的重要原因。 室內(nèi)質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測和評價(jià) POCT 血糖儀的質(zhì)量，以決定檢測報(bào)告是否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段。 開陽光正醫(yī)院 32 2．分析中的質(zhì)量管理 操作規(guī)程 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行常規(guī)操作，保證檢測質(zhì)量。 20%的范圍。因此，臨床 POCT血糖儀一定要與檢驗(yàn)科的靜脈血漿血糖進(jìn)行比對。末梢血與靜脈全血、靜脈血漿的結(jié)果均有明顯的差異。 標(biāo)本種類 正確的標(biāo)本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)培訓(xùn)后的非專業(yè)人員檢測結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度均明顯提高。非專業(yè)人員結(jié)果的不準(zhǔn)確度偏倚大，重復(fù)性差 。 Nichols 指出， POCT 一般由非檢驗(yàn)專業(yè)人員在監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、患者床邊不同環(huán)境執(zhí)行測試，測定的時(shí)候一般不做質(zhì)控，檢驗(yàn)結(jié)果很難保證。共同把 POCT 血糖儀管理起來。這給 POCT 血糖儀的管理增加了難度。因此，加強(qiáng) POCT 血糖儀的質(zhì)量管理 迫在眉捷。但由于 POCT 血糖儀本身易受外界因素(如儀器性能、環(huán)境溫度、濕度、取血方法等 )干擾，不同型號之間所用原理又不盡相同，并且受測定范圍限制，過高或過低，均不能顯示其測定值。 開陽光正醫(yī)院 30 （ 6） 按規(guī)定整理材料，及時(shí)上報(bào)上級主管部門四、質(zhì)控部要定期對各科室實(shí)施檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，確保其專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作損害處置措施的有效 POCT 血糖儀的質(zhì)量管理 POCT(PointofCareTesting)是指在病人旁邊分析病人標(biāo)本的一種分析方法，它能在床旁、護(hù)理部、病房 或其他主實(shí)驗(yàn)室之外的地方進(jìn)行。 （ 5）技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。 （ 4）待患者生命危 險(xiǎn)解除后，再進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對策。 （ 3）科室上級醫(yī)師、技師及質(zhì)控部接到報(bào)告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命。 當(dāng)患者有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施： （ 1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。 （ 4）操作后，必須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。 （ 2）立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及中心質(zhì)控部，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對開展的技術(shù)或項(xiàng)目定期質(zhì)控。 一、建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。在工作中，針對 中心醫(yī)療技術(shù)操作管理和發(fā)展中存在的問題，落實(shí)科室技術(shù)操作的管理原則和具體措施，提高技術(shù)操作質(zhì)量和技術(shù)操作安全，促進(jìn)中心醫(yī)療技術(shù)操作的安全性建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境。 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。 開陽光正醫(yī)院 28 對重大的糾紛事件，必須按規(guī)定在 12 小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報(bào)告。 科室接待小組對一起糾紛最少接待三次，無法解決的，按要求填為醫(yī)療糾紛接待處理情況上報(bào)表，送交醫(yī)務(wù)科。 辦公室、接待小組按照工作職責(zé)要求要盡職盡責(zé)。 對死亡患者家屬拒絕運(yùn)走尸體的，科室接待小組組長將情況匯報(bào)醫(yī)務(wù)科和保安部。對患方已經(jīng)復(fù)印的病歷，在整理、完善時(shí)要慎重。帶組教授（主治醫(yī)師）向科室接待小組長報(bào)告，小組長向醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門報(bào)告。 開陽光正醫(yī)院 27 負(fù)責(zé)本科室糾紛接待報(bào)告和率先組織現(xiàn)場處理工作。 （三）科室醫(yī)療糾紛接待處理小組組成與職責(zé) 科室接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任，組員由各醫(yī)療組教授（主治醫(yī)師）、護(hù)士長擔(dān)任。 負(fù)責(zé)召集醫(yī)院醫(yī)療糾紛裁定委員會(huì)會(huì)議。 對死因不明確的患者，協(xié)助科室動(dòng)員家屬是否同意尸檢，并告知尸體存放方法。 負(fù)責(zé)醫(yī)療文獻(xiàn)的封存保管工作。 協(xié)助科室及時(shí)決策，迅速研究制定接待處理原則與具體方案。 負(fù)責(zé)通知科室對醫(yī)療文獻(xiàn)的整理收集、保管等工作，避免舉證不能的情況發(fā)生。 開陽光正醫(yī)院 26 （二）辦公室職責(zé) 負(fù)責(zé)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的各項(xiàng)決議，組織、協(xié)調(diào)、參與糾紛的接待處理工作，門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛去醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定前或訴訟到法院前由門診部接待處理。醫(yī)技科室由科主任或科副主任負(fù)責(zé)。 三、組織領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)院成立糾紛接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。為此制定此制度。 （四）應(yīng)急響應(yīng)終止 突發(fā)醫(yī)療糾紛事件處置結(jié)束，人員撤離，恢復(fù)正常醫(yī)療、辦公秩序，由應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組宣布應(yīng)急響應(yīng)終止。 （三）應(yīng)急響應(yīng) 1．醫(yī)療糾紛突發(fā)事件發(fā)生后，首先臨床科室和相關(guān)部門要立即向應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組或總值班匯報(bào)，并提供事件詳實(shí)情況。 監(jiān)察審計(jì)室： 應(yīng)協(xié)助醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室進(jìn)行調(diào)查、與患方協(xié)商工作。并負(fù)責(zé)同派出所、治安大隊(duì)聯(lián)系，必要時(shí)借助警力維持正常辦公、醫(yī)療秩序。 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室：接到指令后，應(yīng)馬上到達(dá)現(xiàn)場，負(fù)責(zé)接待患方、介紹和解釋處置醫(yī)療糾紛的法定程序，負(fù)責(zé) 事件的調(diào)查、取證工作，與患方就糾紛事件進(jìn)行協(xié)商、病歷封存或與醫(yī)學(xué)會(huì)、司法部門聯(lián)系，依法對相關(guān)鑒定材料進(jìn) 開陽光正醫(yī)院 24 行審查、受理和移交。 （二）職責(zé)分工 應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：根據(jù)需要決定是否啟動(dòng)醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，指揮各部門應(yīng)急處置工作，并及時(shí)向院長及上級衛(wèi)生行政部門匯報(bào)。 二、預(yù)警機(jī)制 當(dāng)臨床及醫(yī)技各科室出現(xiàn)可能引起重大醫(yī)療糾紛的差錯(cuò)或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將具體情況匯報(bào)給科主任，科主任了解詳細(xì)情況后向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班匯報(bào)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班接報(bào)后須馬上向分管院長匯報(bào)，同時(shí)按指示或直接組織人員糾正差錯(cuò)、盡可能降低差錯(cuò)造成的嚴(yán)重后果；對于風(fēng)險(xiǎn)診療，則要求臨床科主任親自與患者家屬進(jìn)行全面溝通，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科或總值班要參與與患方的溝通，最大 程度取得患方的理解，若溝通無效，則要終止該項(xiàng)醫(yī)療診治活動(dòng)。 開陽光正醫(yī)院 23 4．故意毀壞公共財(cái)物，非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由。 2．糾集人員占據(jù)醫(yī)院辦公或醫(yī)療場所，擾亂正常辦公、醫(yī)療秩序。 醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范及管理措施 一．規(guī)范醫(yī)療行為是預(yù)防醫(yī)療事故的關(guān)鍵 : 條例 對醫(yī)療事故的定議指出了醫(yī)療事故責(zé)任的構(gòu)成要件主要包括主體過失 .行為違法 .損害后果和因果關(guān)系四個(gè)方面 ,而在事故責(zé)任的判定中 ,行為人的主體過失和行為的違法性通常是核心要件 ,所以 ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中 ,應(yīng)該嚴(yán)格按照法律程序來規(guī)范日常的診療行為 . 二．尊重患者