【正文】 時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查； 按要求對可疑或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)； 開陽光正醫(yī)院 9 監(jiān)督 檢查本科室抗感染藥物使用情況； 組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)； 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實(shí)做好衛(wèi)生員、陪客、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理； 有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率 。 內(nèi)科 醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé) 組 長： 張國順 副組長 ： 尚麗 成 員： 羅春艷 龍久菊 工作職責(zé)： 以臨床科室為單位，成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 每月按照護(hù)理部的“系級護(hù)理質(zhì)控流程”和布置的計劃，落實(shí)“科室互查”工作，專項(xiàng)檢查對方科室的護(hù)理質(zhì)量，并對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評估，把檢查情況及時反饋給對方科室以及時整改，每月總結(jié)上報護(hù)理部。 督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和常規(guī)，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。 內(nèi)科 護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 組 長： 尚麗 副組長： 張國順 成 員： 龍久菊 工作職責(zé)： 在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計劃，結(jié)合本科情況，制訂、實(shí)施本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計劃。 危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后才能搬動。 參加搶救人員必須全力以赴， 明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況及時測量血壓、呼吸頻率、心律、實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓等。 內(nèi)科 搶救管理小組及工作職責(zé) 組長： 張國順（主治醫(yī)師 ） 副組長：尚麗（護(hù)士） 成員： 任忠玲（護(hù)士） 工作職責(zé)： 病房病人的搶救工作由有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，對科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇有重大搶救應(yīng)立即匯報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，凡涉及法律糾紛的要報告有關(guān)部門，為保證搶救病人的順利進(jìn)行，搶救物品、藥品、器械必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量儲備，用后及時補(bǔ)充。 每月召開醫(yī)療安全例會，及時通報醫(yī)療事故（糾紛），醫(yī)療安全事件及醫(yī)療隱患，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃，落實(shí)獎懲標(biāo)準(zhǔn)。 督促和協(xié)助醫(yī)務(wù)人員主動與患者溝通，積極主動征求病人及家屬意見，通過各種形式建立良好的醫(yī)患互動關(guān)系。 確定質(zhì)控小組組長：在剛實(shí)施時，一般由科室主任或護(hù)士長擔(dān)任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動的成員擔(dān)任。 確定質(zhì)控小組成員：啟發(fā)、動員與課題有關(guān)的人員參加質(zhì)控小組。通過風(fēng)險評估，選擇確認(rèn)課題，制訂活動計劃 是質(zhì)控小組的工作程序。 成立質(zhì)控小組并得到醫(yī)院確認(rèn)，按系統(tǒng)由質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部登記和管理。 八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組： 醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險和質(zhì)控基本思想和改進(jìn)工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動的業(yè)務(wù)技能。 七、質(zhì)控小組的建立 ：按照醫(yī)院所屬科室、病區(qū)建立院科兩級質(zhì)控小組。（ 4）及時總結(jié)質(zhì)控小組的活動成果，這是重要的一環(huán)。（ 2）在質(zhì)控小組活動過程中，必須組織好基礎(chǔ)技術(shù)的學(xué)習(xí)，練好基本功，提高專業(yè)技術(shù)水平。 六、質(zhì)控小組的主要職能是：（ l）學(xué)習(xí)質(zhì)量管理方法，制定措施，實(shí)施計劃。 四、質(zhì)控小組必須堅(jiān)持“四個一切”： 一切為病人服務(wù)； 一切以防范為主， 一切用數(shù)據(jù)說話， 一切按 PDCA 循環(huán)辦事。各類人員必須重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對質(zhì)控小組活動要給予支持和激勵，為質(zhì)控小組活動創(chuàng)造良好的條件。醫(yī)院質(zhì)量管理工作的改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量的提高，一個很重要的環(huán)節(jié)，就是開展質(zhì)控小組活動。 定期每月將本科醫(yī)療工作的質(zhì)量問題作總結(jié)。 8．認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。提出整改措 施。 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與獎金分配、評選先進(jìn)、職稱晉升、聘任掛鉤。 研究制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 開陽光正醫(yī)院 1 開陽光正醫(yī)院 內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) ...................................................................... 3 內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé) .............................................................................. 4 內(nèi)科醫(yī)療安全管 理小組及工作職責(zé) ...................................................................... 5 內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé) .............................................................................. 6 內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) ...................................................................... 7 內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作 職責(zé) ...................................................................... 8 內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) ...................................................................... 9 內(nèi)科藥事管理小組工作制度 及職責(zé) .............................................................. 10 內(nèi)科輸血管理小組工作制度 及職責(zé) .............................................................. 12 醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定 .......................................................................... 14 1 醫(yī)療差錯事故的防范及管理措施 ...................................................................... 18 1 重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案 .................................................................. 22 1 醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度 .............................................................. 24 1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案 .............................................................................................. 28 1 POCT 血糖儀的質(zhì)量管理 ..................................................................................... 30 1 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 .............................................................................................. 34 1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 .......................................................................... 35 1 醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度 .............................................................................. 37 1 醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度 ...................................................................................... 38 危重病人搶救管理制度 ...................................................................................... 39 2 新開展有創(chuàng)操作報批制度 ............................................................................... 39 2 醫(yī)療差錯、事故登記報告、處理制度 .............................................................. 40 2 醫(yī)院感染控制制度 .............................................................................................. 41 2 醫(yī)療核心制度落實(shí)情況 ...................................................................................... 42 一、首診負(fù)責(zé)制度 ............................................................................................... 42 二、三級醫(yī)師查房制度 ....................................................................................... 43 三、分級護(hù)理制度 ............................................................................................... 44 四、疑難危重病例討論制度 ............................................................................... 46 五、會診制度 ....................................................................................................... 47 六、危重病人搶救制度 ....................................................................................... 49 七、手術(shù)分級制度 ............................................................................................... 49 八、術(shù)前討論制度 ............................................................................................... 50 九、死亡病例討論制度 ....................................................................................... 50 十、查對制度 ....................................................................................................... 51 十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ............................................................... 53 十二、交接班制度 ............................................................................................... 62 十三、臨床用血審核制度 ................................................................................... 63 十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ................................................................................... 65 十五、醫(yī)患溝通制度 ......