【正文】 二、建立和完善院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為全院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，各科室負(fù)責(zé)人為科室第一責(zé)任人。 三、工作形式： 組長主動領(lǐng)導(dǎo)本組職工，在開展日常 業(yè)務(wù)工作的同時，配合醫(yī)療質(zhì)量管理工作的進(jìn)行，不能消極地等待，不能讓事情成堆。 負(fù) 責(zé)草擬、制定和修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案，定期召開全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作會議，制定和修改各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度 一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，由業(yè)務(wù)副院長直接牽頭并開展工作。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護(hù)醫(yī)密。 （二）醫(yī)療規(guī)范 有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作規(guī)范”指導(dǎo)臨床工作； 有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施； 有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施； 有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置相應(yīng)數(shù)量，保持搶救設(shè)備完好備齊，有 專人管理，每日交接班，有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案； 有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。科室每半年進(jìn)行抽查考核 1次。 加強(qiáng)圍手術(shù)期病人、術(shù)后病人的管理，認(rèn)真執(zhí)行《外科常見病診療指南》和《外科常見病技術(shù)操作規(guī)范》。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的各項(xiàng)核心制度，對危、急重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救處理，并及時匯報上級醫(yī)師或科主任前來參加組織搶救 ，若合并他科情況要及時請相關(guān)科室醫(yī)生會診，并及時做好搶救記錄及會診記錄，同時應(yīng)將病情告知患者家屬及本人。 POCT 血糖儀的質(zhì)量管理必須由醫(yī)院統(tǒng)一布署，檢驗(yàn)科及臨床科室的醫(yī)生及護(hù)士經(jīng)過分析前、中、后的質(zhì)量管理，才能確保 POCT 血糖儀更好地為患者服務(wù)。 (3)檢測進(jìn)行中的過程控制：過程控制的目的是確認(rèn)系統(tǒng)各部分 (操作員、儀器、試劑、樣品、環(huán)境等 )按制造商的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，同時保證在用戶可接受的質(zhì)量水平上 。 (2)培訓(xùn)和資格認(rèn)證： NCCLS 建議可以用傳統(tǒng)的液體質(zhì)控來評估操作員的資格。見附表。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 2021 年發(fā)布的葡萄糖 POCT 的應(yīng)用準(zhǔn)則指出，血糖儀的測定結(jié)果應(yīng)統(tǒng)一以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示，要求血糖儀測定值大于 ，與醫(yī)院檢驗(yàn)部門之間的差異應(yīng) 20%。檢測結(jié)果在一定時間內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳給檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科經(jīng)過對所有科室血糖儀的結(jié)果進(jìn)行分析處理，得出評價后再返回給臨床科室。分析批失控時，不能報告患者標(biāo)本測定的結(jié)果。 2 倍標(biāo)準(zhǔn) 差、均值177。室內(nèi)質(zhì)控的建立，防止了檢測結(jié)果因環(huán)境因素、儀器故障、試劑因素及人為因素等對檢測結(jié)果的影響。 2021 年頒布的《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南》要求的采血部位是指尖和足跟兩側(cè)，一般不采用靜脈或動脈血。末梢血的干擾因素較多，用力擠壓、瘀血、 HCT 過大過小、血量過多過少、滴血不均勻等均會造成結(jié)果的不準(zhǔn)確。因此， 必須對使用血糖儀的非專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)日常血糖檢測質(zhì)量管理。有報告也指出，專業(yè)人員和非專業(yè)人員血糖儀檢測結(jié)果間差異明顯。由于檢驗(yàn)科跟臨床科室均是同一級的科室，檢驗(yàn)科根本管不動臨床科室，而 POCT 血糖儀的管理應(yīng)是醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)三方共同參與的事情，因此，必須由醫(yī)院出面，成立一個 POCT 管理小組，由醫(yī)務(wù)科、臨床科室 開陽光正醫(yī)院 31 及檢驗(yàn)科共同組成，并出臺醫(yī)院的管理文件，分清各自職責(zé)。況且目前在醫(yī)院內(nèi)的血糖儀操作者絕大多數(shù)為非檢驗(yàn)專業(yè)人員，大多由醫(yī)生、護(hù)士等各類當(dāng)班人員進(jìn)行操作，他們未接受過相關(guān)培訓(xùn) ,更無具體考核要求，質(zhì)量狀況如何，值得關(guān)心。并積極落實(shí)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。同時討論和采取損害補(bǔ)救處理對策。 （ 5）按規(guī)定整理材料，及時上報上級主管部門。 開陽光正醫(yī)院 29 五、出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)按以下原則處置： 患者當(dāng)時無生命危險時，立即采取以下措施 應(yīng)采取的措施有： （ 1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。特制訂本方案。 六、考核 按照《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案》規(guī)定執(zhí)行 。 對糾紛的初步答復(fù)時間 ①一般爭議要求不能超過一周 ②重大爭議要求不能超過 30 天 各科室要建立醫(yī)療糾紛接待登記本，接待處理糾紛時要認(rèn)真記錄，建立檔案，完結(jié)的要存檔。 接待小組對患方提出封存病歷及輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場實(shí)物應(yīng)給予積極配合。 科室發(fā)生糾紛后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)向帶組教授（主治醫(yī)師）報告。 1 將裁定委員會的討論決定，如實(shí)向雙方當(dāng)事人告知。 負(fù)責(zé)對重大醫(yī)療糾紛向衛(wèi)生行政主管部門報告。 將科室接待小組的討論意見匯總上報，主動做好上傳下達(dá)工作。 （一）領(lǐng)導(dǎo)小組成員 組長：主管醫(yī)療副院長 副組長：醫(yī)務(wù)科科長 組員：醫(yī)務(wù)科副科長、門診部主任、病案室主任 、護(hù)理部主任、藥劑科主任、保安部主任、醫(yī)療糾紛裁定委員會委員 （二）辦公室成員 主任：醫(yī)務(wù)科科長 副主任：醫(yī)務(wù)科主管醫(yī)療糾紛工作副科長 成員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、門診部負(fù)責(zé)接待處理醫(yī)療糾紛科員各一人 四、職責(zé) （一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 對醫(yī)院發(fā)生的糾紛統(tǒng)一決策部署。 一、適用范圍 從事醫(yī)療活動的科室 二、內(nèi)容 在本醫(yī)院醫(yī)療活動中發(fā)生的糾紛。 2．應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后，迅速組織有關(guān)部門負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場，在統(tǒng)一指揮下，按照職責(zé)分工進(jìn)行應(yīng)急處置工作。 當(dāng)事臨床科室：要全力配合醫(yī)院調(diào)查取證工作，科主任積極參與糾紛解決全過程，成立科內(nèi)糾紛應(yīng)急小組，精心治療在治糾紛病人，對事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、性質(zhì)、后果進(jìn)行總結(jié)后以書面的形式上報給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室。 醫(yī)務(wù)科：全力協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各部門應(yīng)急處置工作。 5．危害群眾人身安全，患者或其親屬有自殺、自殘傾向。 重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案 為了有效防止重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生及減少糾紛對醫(yī)院正常工作的影響，并有效阻止惡性糾紛事件的發(fā)生，特制定以下預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案： 一、重大醫(yī)療事故是指： 1．患者死亡后，家屬不按規(guī)定時間將尸體移送至太平間或殯儀館。 (十四 )醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)算方式： 實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。 開陽光正醫(yī)院 17 (十一 )醫(yī)療事故再次鑒定的申請： 對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的可以申請再次鑒定； 收到首次鑒定書之日起 15日內(nèi)； 向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門申請； 衛(wèi)生行政部門接到申請后 7天內(nèi)移送省醫(yī)學(xué)會組織再次鑒定。 醫(yī)學(xué)會在接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起 45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。 不符合規(guī)定的，不予受理，應(yīng)書面通知申請人，并說明理由。 (六 )醫(yī)療事故爭議行政處理的申請： 形式 —— 書面申請（要求打印）； 內(nèi)容 —— 載明申請人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由； 申請部門 —— 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級衛(wèi)生行政部門； 法定 時限：自知道或應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起 1年內(nèi)。 (五 )發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，怎樣封存和啟封相關(guān)資料和實(shí)物？ 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。 (三 )解決醫(yī)療事故爭議的途徑： 三條途徑，雙方當(dāng)事人可以任意選擇： 醫(yī)患雙方協(xié)商解決（私了）； 請求衛(wèi)生行政部門處理； 向人民法院提起訴訟。組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。 1做好輸血過程記錄，對輸血不良反應(yīng)及時認(rèn)真處理，并記錄?！捌卟椤敝福孩俨檠久Q及許可證號；②獻(xiàn)血者條形碼號；③獻(xiàn)血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲存條件；⑦輸血器材質(zhì)量。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，提倡成分輸血。 開陽光正醫(yī)院 12 內(nèi)科 輸血管理小組工作制度 及職責(zé) 組長： 張國順 副組長： 尚麗 成員： 任忠玲 唐麗 工作職責(zé)： 根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時，科室成立輸血管理小組，制定如下工作制度： 科室輸血管理小組在輸血管理委員會 指導(dǎo)下工作，是科室血液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。 對差錯處方進(jìn)行登記，及 時在科內(nèi)公布處罰。 檢查和監(jiān)督本科用藥比例，并進(jìn)行獎罰處理。 積極宣傳和認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)。 五 、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎懲 對出院 未及時上交 的 病歷， 按院規(guī)定進(jìn)行處罰 ,由科室落實(shí)到責(zé)任人。 組長 、副組長 由 科主任、護(hù)士長 兼任； 開陽光正醫(yī)院 10 主要職責(zé)為： 按照 《病案質(zhì)量管理辦法》、《病歷管理制度》 、 《病歷書寫基本規(guī)范》、《病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》 ， 檢查病案質(zhì)量并開展病歷質(zhì)量點(diǎn)評 、總結(jié)、分析疾病的診治經(jīng)驗(yàn) ， 病案信息統(tǒng)計 ，督促 科 室診療小組完成病案質(zhì)量一級質(zhì)控， 不定期開展病案質(zhì)量相關(guān)知識培訓(xùn)。目前我院有醫(yī)院感染管理小組15 個。 每月按照護(hù)理部制定的“科級護(hù)理質(zhì)控流程”落實(shí)每周自查科室護(hù)理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題， 開陽光正醫(yī)院 8 及時分析查找原因和解 決，并作好記錄。 每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，記錄由 （主治）醫(yī)師負(fù)責(zé)。 各級人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技本和熟練掌握各種搶救器械、儀器性 開陽光正醫(yī)院 7 能及使用方法，并隨時保持各種器材和儀器的良好性能，保證應(yīng)急使用。 積極做好醫(yī)療事故與差錯的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時調(diào)查并組織討論，提出處理意見后匯報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)。質(zhì)控小組成員一般在 5 人以下， 35 人為宜，可視具體情況而定。 九、質(zhì)控小組是針對風(fēng)險或質(zhì)量課題而組織起來的。按照風(fēng)險評估的關(guān)鍵質(zhì)量問題，設(shè)立課題項(xiàng)目，組織科室的質(zhì)控小組。（ 3）要以病人或社會的評價作為評價質(zhì)控小組活動效果的標(biāo)準(zhǔn)。 五、質(zhì)控小 組活動要互相尊重，營造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個人都能盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。 二、質(zhì)控小組活動，是參加科室質(zhì)量管理、保證安全的核心。 對科室完成醫(yī)療工作任務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核，并 進(jìn)行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進(jìn)措施。 收集與本科室有關(guān)的問題，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。 根據(jù)本院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院的醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 研究制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。提出整改措 施。 定期每月將本科醫(yī)療工作的質(zhì)量問題作總結(jié)。各類人員必須重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對質(zhì)控小組活動要給予支持和激勵，為質(zhì)控小組活動創(chuàng)造良好的條件。 六、質(zhì)控小組的主要職能是：（ l）學(xué)習(xí)質(zhì)量管理方法，制定措施，實(shí)施計劃。（ 4）及時總結(jié)質(zhì)控小組的活動成果，這是重要的一環(huán)。 八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組： 醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險和質(zhì)控基本思想和改進(jìn)工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動的業(yè)務(wù)技能。通過風(fēng)險評估，選擇確認(rèn)課題，制訂活動計劃 是質(zhì)控小組的工作程序。 確定質(zhì)控小組組長：在剛實(shí)施時，一般由科室主任或護(hù)士長擔(dān)任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動的成員擔(dān)任。 每月召開醫(yī)療安全例會，及時通報醫(yī)療事故（糾紛），醫(yī)療安全事件及醫(yī)療隱患，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計劃，落實(shí)獎懲標(biāo)準(zhǔn)。 參加搶救人員必須全力以赴， 明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況及時測量血壓、呼吸頻率、心律、實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外