【正文】 質(zhì)控員簽字 日期：科主任簽字 日期：科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容術(shù)前討論制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 日期：科主任簽字 日期：科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染預(yù)防與控制各項(xiàng)制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 日期：科主任簽字 日期：科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字 日期： 科主任簽字 日期：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：婦產(chǎn)科年度：2013年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表 1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表 6科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 18醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表 18檢驗(yàn)科質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)記錄手冊 61醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：年度： 2013年五官科 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員陸**、 主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 患者：韋** 男 42歲 住院號：52977存在問題：病歷字跡潦草；主訴表述不符合語言習(xí)慣；出院診斷不完善，入院后行DR檢查示：右側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，斷端暫未見明顯移位征象，但未補(bǔ)充診斷；患者為車禍傷，其入院后的尿液分析中RBC68個/HP，應(yīng)分析原因，并給出處理意見；無任何關(guān)于病情的告知記錄。責(zé)任人：王**改進(jìn)措施加強(qiáng)病歷記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)，對入院記錄、病程記錄及診斷的記錄要完善；建議對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行告知，以防范醫(yī)療糾紛。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳風(fēng)華主任成員；司秀芝護(hù)士長、喬慧華護(hù)士長、趙金鳳副主任質(zhì)控員：趙金鳳副主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。具體職責(zé)分工：陳風(fēng)華主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。兼病歷質(zhì)控。 2013年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、質(zhì)量控制目標(biāo)（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長： 陳紹鋒主任成員； 羅愛華護(hù)士長、 董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員： 陳紹鋒主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。具體職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。羅愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對制度的落實(shí)六月份：會診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20130檢查人員 陳紹鋒、主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）病歷不及時完成 責(zé)任人：關(guān)春紅首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人：關(guān)春紅輔助檢查不完善 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年2 月30 日 科主任簽字陳國光 2009年2 月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20031檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）參加人員不太齊全。記錄不夠完整。加強(qiáng)工作責(zé)任心。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年3 月31日 科主任簽字陳國光 2009年3月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20029檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）醫(yī)生有時未做到床邊交接班。醫(yī)生交接班記錄不夠具體。加強(qiáng)工作責(zé)任心。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年4月30日 科主任簽字陳國光 2009年4月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20031檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容查對制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）科室擺藥有時未做到雙人核對。病人老、認(rèn)知功能差影響查對。整理床號。加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。家人的不配合，影響了會診制度的落實(shí)。會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年6 月31日 科主任簽字陳國光 2009年6月31 日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）對知情談話重要性認(rèn)識不足。談話的技巧掌握不夠。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009年7月30日 科主任簽字陳國光 2009年7月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。吸痰器清潔不到位。改進(jìn)措施督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。報告程序不熟悉。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)。個別漏報。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。建章立制，明確責(zé)任，與獎金掛鉤。對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管