【正文】 。 這些變異可以影響預(yù)期住院日、費(fèi)用、及療效。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) TURP LC 不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。臨床路徑的構(gòu)件n 范疇 ：（指路徑的 范圍和時(shí)間） 住院者、完整過(guò)程、特殊情況、護(hù)理n 格式 ：（ 流程圖） 時(shí)間、診斷與治療方式、優(yōu)先關(guān)系n 各科室的行為： 咨詢、評(píng)估、診斷、治療、護(hù)理、教育n 問(wèn)題 /結(jié)果（預(yù)先列出可能發(fā)生的問(wèn)題）n 文件記錄：臨床路徑的發(fā)展步驟n 祥細(xì)的計(jì)劃和路徑的選擇 專家指導(dǎo)小組討論、選擇n 設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)n 對(duì)員工的培訓(xùn)和教育 實(shí)施前半年即培訓(xùn)n 全力推行臨床路徑模式 建立差異記錄與分析系統(tǒng)n 及時(shí)對(duì)臨床路徑進(jìn)行修改 使路徑盡可能趨于合理和完整臨床路徑需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)支持n 臨床路徑的發(fā)展與事實(shí)并非一蹴可及，而是需要院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床路徑及方式與實(shí)施步驟充分了解并大力支持。此后該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷發(fā)展。n 美國(guó) 60年代人均醫(yī)療費(fèi) 80美元， 80年代末達(dá)到 1710美元，增長(zhǎng)了 21倍。全員要形成或者營(yíng)造積極主動(dòng)的質(zhì)量改進(jìn)氛圍。照此反復(fù)進(jìn)行。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量強(qiáng)調(diào)三個(gè)問(wèn)題n及時(shí)性、安全性和有效性n規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療規(guī)范n自我評(píng)價(jià)和控制現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度?，F(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念同樣強(qiáng)調(diào)三個(gè)問(wèn)題n 強(qiáng)調(diào)病人的滿意n 醫(yī)療質(zhì)量具有可比性n 醫(yī)療質(zhì)量更加公開化現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的區(qū)別病人的滿意度 同樣的兩個(gè)醫(yī)院滿意度有有區(qū)別，醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）n 所謂管理就是 PDCA循環(huán)n 只有 PDCA循環(huán)才真正反映了管理的本質(zhì)n PDCA循環(huán)能適合一切工作n PDCA循環(huán)就是想、干、查、改 四個(gè)字與四個(gè)階段PDCA循環(huán)的特點(diǎn)n 循環(huán)往復(fù)n 大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進(jìn)n 不斷循環(huán)，不斷提高PDCA循環(huán)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)再新目標(biāo)不斷改進(jìn)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA循環(huán)螺旋式上升 —— 我們所追求的管理理念醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)n 醫(yī)院環(huán)境n 掛號(hào)n 診查n 收費(fèi)、檢查、治療、取藥n 后勤服務(wù)n 醫(yī)院飯菜質(zhì)量強(qiáng)調(diào)對(duì)全過(guò)程進(jìn)行管理 （事前 —— 開始 —— 結(jié)束）n 準(zhǔn)入制度 儀器設(shè)備、消耗品、藥品、人員、技術(shù) n 環(huán)節(jié)監(jiān)控 規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑■終末質(zhì)控 病案質(zhì)控、績(jī)效分析 專門的行政部門常抓不懈 要求成立專門的質(zhì)量管理部門。臨床路徑（ CP）CLINICAL PATHWAY 由醫(yī)院各種有背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制訂一種大家同意認(rèn)可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來(lái)接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來(lái)分析評(píng)估及總結(jié)每個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣的失誤。 1971年美國(guó)政府提出個(gè)案管理概念。n 1995年，臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于 TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。n 臨床路徑涉及到多個(gè)科室的協(xié)作，特別需要可是領(lǐng)導(dǎo)的全力支持。如果病患差異對(duì)診療過(guò)程影響較大，則不適合建立臨床路徑。臨床路徑的實(shí)施 臨床路徑的實(shí)施過(guò)程需要每天持續(xù)監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)差異，如果差異很小，只是記錄。臨床路徑作為新的管理模式的特點(diǎn)n 醫(yī)療服務(wù)樣式的轉(zhuǎn)變 分部門服務(wù)轉(zhuǎn)為多部門合作服務(wù) 團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的形成 無(wú)縫隙過(guò)程n 具有實(shí)際操作性的診療標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)性n 引入病人參與機(jī)制 知情同意 配合治療臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)n 控制費(fèi)用、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量n 提供診療過(guò)程的全貌n 加強(qiáng)科室、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患的溝通與協(xié)調(diào)n 增進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育n 可在不同部門之間或醫(yī)院之間進(jìn)行比較臨床路徑實(shí)施前后結(jié)果比較（北京協(xié)和醫(yī)院）臨床路徑實(shí)施前后結(jié)果比較（北京協(xié)和醫(yī)院）n 腹腔鏡膽囊切除術(shù)：平均住院日由 下降為 ，降幅為 %。n 陰道分娩平均住院日縮短了 ，降幅%。科室質(zhì)控小組的主要職責(zé)n 負(fù)責(zé)科室員工的質(zhì)量教育n 落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及醫(yī)院質(zhì)控目標(biāo)n 制定并完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案n 反饋其他科室存在的質(zhì)量問(wèn)題n 參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控檢查工作建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系n 收集外部信息： 病人、社會(huì)、公眾、媒體 上級(jí)部門、行業(yè)學(xué)會(huì) 邀請(qǐng)外單位專家檢查n 收集內(nèi)部信息： 職能處室、科室間、中層干部、員工 調(diào)查表、問(wèn)卷n 建立信息分析、反饋系統(tǒng) 報(bào)表、公示、講評(píng)、簡(jiǎn)報(bào)、網(wǎng)絡(luò)完善各項(xiàng)規(guī)章制度n 規(guī)章制度的建立是醫(yī)療質(zhì)量保障的前提n 規(guī)章制度要有可操作性n 規(guī)章制度要有針對(duì)性n 規(guī)章制度要人人學(xué)、人人知n 所有的醫(yī)療活動(dòng)都必須按規(guī)章制度執(zhí)行醫(yī)院的十五項(xiàng)核心制度（速記）n 首歷疑死手討論n 三會(huì)危護(hù)手分級(jí)n 查血交報(bào)故追究核心制度n 首診負(fù)責(zé)制度n 病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度n 疑難病例討論制度n 死亡病例討論制度n 手術(shù)前病例討論制度n 三級(jí)醫(yī)師查房制度n 會(huì)診制度n 危重患者搶救制度核心制度n 分級(jí)護(hù)理制度n 手術(shù)分級(jí)管理制度n 查對(duì)制度n 臨床用血審核制度n 交、接班制度n 新、重大、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度n 醫(yī)療事故責(zé)任追究制度首診負(fù)責(zé)制度 是指第一位接診（首診）醫(yī)師對(duì)其所接診患者，特別是對(duì)急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，直至有醫(yī)師接替的制度。n 主持人為科主任或副主任以上人員，總結(jié)意見由主持人作。n 主持人為科主任或術(shù)者（原則上為副高以上職稱）。n 醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通。n 必要的請(qǐng)示匯報(bào)。n 各種復(fù)雜手術(shù)或大手術(shù)，如臟器移植。記錄液體輸入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。n 生活完全不能自理者。n 3．按各專科護(hù)理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護(hù)理。n 年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。n 正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。Ⅲ 級(jí)護(hù)理指征：n 一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者、正常孕婦等。n 正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護(hù)理記錄。n 記錄病情每周 1次，有變化隨時(shí)記錄。交、接班制度n 危重?fù)尵取⒅卮笫中g(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實(shí)、規(guī)范及時(shí)，交接雙方當(dāng)面簽字。n 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能。n 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患雙方均有，而且無(wú)法轉(zhuǎn)變。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理核心理念n 90%的醫(yī)療差錯(cuò)由系統(tǒng)誤差造成n 10%的醫(yī)療差錯(cuò)由個(gè)體錯(cuò)誤造成n 醫(yī)療風(fēng)