【正文】 、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（二）大科護(hù)理質(zhì)量控制：科護(hù)士長(zhǎng)不定期下到各片區(qū)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量督查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)整改，并落實(shí)整改效果。實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房質(zhì)量控制，護(hù)理部組織每周二次護(hù)士長(zhǎng)參與夜查房，協(xié)助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作及解決各病房臨時(shí)發(fā)生的疑難問(wèn)題?？剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文書書寫、急救物 品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等情況進(jìn)行 檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問(wèn)題,進(jìn)行原因分析、總結(jié),將意見或建議及 時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)。每月對(duì)片區(qū)檢查的問(wèn)題有二級(jí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，并上報(bào)護(hù)理部。每季度在全院護(hù)士會(huì)議上反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控工作情況（存在問(wèn)題、原因分析、整改措施）。定期深入科室檢查指導(dǎo)急、危重病人的護(hù)理及搶救工作,了解科室實(shí)際護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)士長(zhǎng)的管理情況，并指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識(shí)、方法和技巧做好質(zhì)控工作，確保各?？谱o(hù)理常規(guī)正確執(zhí)行,保障病人舒適安全。（二）在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。醫(yī)院護(hù)理部第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 (2016年修訂)護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護(hù)理要求，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，順利通過(guò)二甲評(píng)審特制訂本方案。各科反饋的重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題在下次質(zhì)控中作為重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容。護(hù)理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月按各科工作計(jì)劃及護(hù)士長(zhǎng)崗位責(zé)任制要求進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護(hù)理工作實(shí)施及落實(shí)情況。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理小組對(duì)各科護(hù)理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室護(hù)理工作每周質(zhì)控不少于一次。如同樣護(hù)理問(wèn)題未及時(shí)整改，根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)崗位責(zé)任制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加倍扣分，并與績(jī)效考效掛鉤，記錄存檔。一、質(zhì)量管理的目的通過(guò)開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)護(hù)理核心制度落實(shí)率100%（合格分90分）急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）分級(jí)護(hù)理合格率≥90%（90分合格）危重患者護(hù)理合格率≥95%(90分合格）護(hù)理安全管理合格率100%（90分合格）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%輸血操作合格率100%（98分合格）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）護(hù)理文書書寫合格率≥95%（95分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（85分合格）1護(hù)理理論考核合格率≥95%（80分合格）1病區(qū)管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）1高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%1高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%1年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外)01健康教育合格率90%（90分合格）1滿意度≥90%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度≥95%）五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。護(hù)理質(zhì)控管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量工作,按期將護(hù)理工作計(jì)劃、工作重點(diǎn),檢查結(jié)果匯總后匯報(bào)給分管院長(zhǎng)，并提交至質(zhì)控科。（二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)組成，科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。對(duì)分管片區(qū)每周護(hù)理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題均進(jìn)行整改后效果追蹤。每月召開質(zhì)控小組會(huì)議,分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,提出修訂計(jì)劃,以 不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。檢查護(hù)士在崗履職；交接班、值班制度；分級(jí)護(hù)理；護(hù)理安全、病房管理等執(zhí)行情況?？谱o(hù)士長(zhǎng)每月根據(jù)護(hù)理部月質(zhì)控計(jì)劃、周重點(diǎn)，組織片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本片區(qū)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，并記錄、總結(jié)、及時(shí)反饋到各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí)。（二）不斷完善和修訂護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)入院患者自理能力評(píng)分分級(jí),制定護(hù)理級(jí)別,落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、管道脫落的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)將大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每月針對(duì)全院普遍存在及突出問(wèn)題進(jìn)行原因分析，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理隱患、缺陷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)有連帶管理責(zé)任。一、質(zhì)量管理的目的通過(guò)開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果。按照目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)。(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，把存在問(wèn)題通知責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。護(hù)理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總后，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控辦予以獎(jiǎng)懲。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測(cè)內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。凡強(qiáng)度低于 50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。三、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測(cè)一 次。對(duì)無(wú)菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。四、焚燒員做好自身防護(hù)。二、對(duì)污染嚴(yán)重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二個(gè)時(shí)，再進(jìn)行清洗。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。供應(yīng)室消毒隔離制度一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。