【正文】 、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責。（二）大科護理質(zhì)量控制：科護士長不定期下到各片區(qū)進行護理行政查房與質(zhì)量督查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改，并落實整改效果。實行護士長夜查房質(zhì)量控制，護理部組織每周二次護士長參與夜查房，協(xié)助指導各病房護士進行搶救工作及解決各病房臨時發(fā)生的疑難問題?？剖屹|(zhì)控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文書書寫、急救物 品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護理制度和崗位職責落實執(zhí)行等情況進行 檢查,及時發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題,進行原因分析、總結(jié),將意見或建議及 時反饋給護士長。每月對片區(qū)檢查的問題有二級護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄，并上報護理部。每季度在全院護士會議上反饋護理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、整改措施）。定期深入科室檢查指導急、危重病人的護理及搶救工作,了解科室實際護理工作質(zhì)量及護士長的管理情況，并指導護士長運用護理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識、方法和技巧做好質(zhì)控工作，確保各?？谱o理常規(guī)正確執(zhí)行,保障病人舒適安全。（二）在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果，不斷提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療護理安全。醫(yī)院護理部第二篇：護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案 (2016年修訂)護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，滿足以患者為中心的護理要求，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，進一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，順利通過二甲評審特制訂本方案。各科反饋的重點護理問題在下次質(zhì)控中作為重點質(zhì)控內(nèi)容。護理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標準，每月按各科工作計劃及護士長崗位責任制要求進行檢查、指導，清晰知道各科護理工作實施及落實情況。醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組對各科護理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護士長對科室護理工作每周質(zhì)控不少于一次。如同樣護理問題未及時整改，根據(jù)護士長崗位責任制評分標準進行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。一、質(zhì)量管理的目的通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。四、護理質(zhì)量與安全管理指標護理核心制度落實率100%（合格分90分）急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）分級護理合格率≥90%（90分合格）危重患者護理合格率≥95%(90分合格）護理安全管理合格率100%（90分合格）危重患者風險評估率100%輸血操作合格率100%（98分合格）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）護理文書書寫合格率≥95%（95分合格）護理技術(shù)操作合格率≥95%（85分合格）1護理理論考核合格率≥95%（80分合格）1病區(qū)管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）1高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評估率≥95%1高?；颊呷朐簳r壓瘡風險評估率≥95%1年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外)01健康教育合格率90%（90分合格）1滿意度≥90%（優(yōu)質(zhì)護理滿意度≥95%）五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護理質(zhì)量管理組織實行三級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)控組、科護士長質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。護理質(zhì)控管理組負責全院護理質(zhì)量工作,按期將護理工作計劃、工作重點,檢查結(jié)果匯總后匯報給分管院長，并提交至質(zhì)控科。（二）大科護理質(zhì)控小組職責大科質(zhì)量控制小組由科護士長、各科護士長組成，科護士長為組長。對分管片區(qū)每周護理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進行整改后效果追蹤。每月召開質(zhì)控小組會議,分析科室護理質(zhì)量中存在的問題,提出修訂計劃,以 不斷提高科室護理質(zhì)量和水平。檢查護士在崗履職；交接班、值班制度；分級護理；護理安全、病房管理等執(zhí)行情況?？谱o士長每月根據(jù)護理部月質(zhì)控計劃、周重點，組織片區(qū)護士長按照質(zhì)量標準對本片區(qū)護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，并記錄、總結(jié)、及時反饋到各病區(qū)護士長，對出現(xiàn)的護理質(zhì)量問題進行分析，制定改進措施并落實。（二）不斷完善和修訂護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標準。落實入院患者自理能力評分分級,制定護理級別,落實壓瘡、跌倒風險、管道脫落的評估，積極采取預防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總后上報科護士長，科護士長將大科護理質(zhì)控情況匯總上報護理部，護理部每月針對全院普遍存在及突出問題進行原因分析，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的護理隱患、缺陷進行獎勵。加大對服務不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。一、質(zhì)量管理的目的通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務過程和效果。按照目標和標準對護理實施過程進行監(jiān)督、檢查和評價。(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護士長、主管護師或業(yè)務骨干等組成，護士長是科室護理質(zhì)量的第一責任人。按護理質(zhì)量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對本科室護理質(zhì)量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。每周進行單項重點質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。護理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進行分析匯總后，報送醫(yī)院質(zhì)控辦予以獎懲。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應每月監(jiān)測一次。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學習，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。二、加強有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識的學習。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導工作。病人有痰液應倒在痰盂內(nèi)，由病房護理員隨時更換倒除。二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。四、焚燒員做好自身防護。二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。二、門診每天進行空氣消毒兩次。五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。供應室消毒隔離制度一、嚴格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。