病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案-wenkub
2024-10-29 03 本頁(yè)面
【正文】 行奠定良好的軟實(shí)力基礎(chǔ)。三、持續(xù)改進(jìn)措施（一）反復(fù)深入對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷規(guī)范書寫，尤其是中醫(yī)病歷規(guī)范書寫的法律法規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)、考試考核，爭(zhēng)取較快提升臨床醫(yī)師的病歷規(guī)范書寫能力。（四）病歷不能按時(shí)歸檔。依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合本院實(shí)際，制定此方案。第一篇：病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案病歷書寫質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案病歷書寫質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。一、目前本院病歷規(guī)范書寫中存在的問題（一）對(duì)本院中醫(yī)骨傷系列經(jīng)驗(yàn)方劑辨證施治應(yīng)用不好，生搬硬套，因而普遍存在質(zhì)量不高，缺乏個(gè)性化，深度和內(nèi)涵不夠。二、存在問題的原因（一）臨床醫(yī)師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對(duì)中醫(yī)病歷書寫中對(duì)四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫(yī)生覺得病歷書寫很困難。（二）院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)持續(xù)改進(jìn)全院住院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量給與足夠重視。（四）科室主任要嚴(yán)把運(yùn)行病歷與出科病歷質(zhì)量關(guān)，做到運(yùn)行病歷隨時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)責(zé)成糾正；上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。二0一八年二月二十日 修訂第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo) 準(zhǔn)之一。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評(píng)價(jià)的指標(biāo)。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。質(zhì)控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎(jiǎng)懲政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想。（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。住院病歷中護(hù)理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護(hù)理部統(tǒng)一考核。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1付費(fèi)的憑證；○2自我保護(hù)的工具；○3法庭上目前過分強(qiáng)調(diào)：○的證據(jù)。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防；提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)；（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；1及時(shí)性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：○未按規(guī)定時(shí)限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范。（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。
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