【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 滿意活動(dòng)，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。緊緊抓住二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)2011年存在的問(wèn)題，制定2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案。一、樹(shù)立質(zhì)量管理指導(dǎo)思想實(shí)行全程質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想。科學(xué)管理、全面監(jiān)控、獎(jiǎng)懲結(jié)合，做到全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量管理方針。明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心，使職工能自覺(jué)地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹(shù)立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、保健全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到全面質(zhì)量管理、規(guī)范管理、并持續(xù)改進(jìn)。二、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系建立全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系完善以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成員由相應(yīng)職能科室負(fù)責(zé)人以及有關(guān)科室科主任組成。該委員會(huì)是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究、決策。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科），負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作，主要負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的設(shè)計(jì)、策劃、協(xié)調(diào)、控制、評(píng)價(jià)等。從組織管理、制度管理、計(jì)劃管理和信息反饋管理四個(gè)方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，并負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)管理制度落實(shí)的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見(jiàn)，并負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意 識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作?？剖医⒁钥浦魅螢槭椎馁|(zhì)量控制小組（QC小組），是醫(yī)療質(zhì)量管理操作層，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，組織質(zhì)量考評(píng)，將質(zhì)量活動(dòng)落實(shí)到每一個(gè)人，人人參與質(zhì)量管理，自覺(jué)執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我控制。院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量的分析評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。三、質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的方法嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度江蘇省衛(wèi)生廳確定的14個(gè)核心制度是：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。我院將上述14個(gè)核心制度的具體內(nèi)容進(jìn)行收集整理，注有詮釋，并編印成冊(cè)，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴(yán)格執(zhí)行，將執(zhí)行制度規(guī)范融會(huì)貫徹在整個(gè)工作過(guò)程的始終。注重住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持對(duì)住院醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)工作，按照市衛(wèi)生局的要求開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，注重帶教規(guī)范，辦好培訓(xùn)基地。同時(shí)不斷強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識(shí)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺(jué)意識(shí)和能力。（1）、強(qiáng)化基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。將《江蘇省三基訓(xùn)練指南》作為醫(yī)務(wù)人員 學(xué)習(xí)范圍，結(jié)合衛(wèi)生行政管理部門出臺(tái)的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進(jìn)行自我培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，雙月定期或不定期由醫(yī)務(wù)科組織45歲以下醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行一次三基理論考試，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為晉升及評(píng)聘分開(kāi)的重要依據(jù)之一。（2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高臨床診療水平。為加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)生的基本技能培訓(xùn)，醫(yī)院全年將為年輕醫(yī)生提供23次大型基本技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)師資格考試，對(duì)全院45歲內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)生進(jìn)行換藥、無(wú)菌技術(shù)、CPR、呼吸機(jī)、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等基本技能操作的培訓(xùn)。安排部分住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、參加市級(jí)基本技能操作比賽。通過(guò)這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和基本操作技能，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。（3）、醫(yī)院將選派年青醫(yī)師有針對(duì)性的到外院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，有計(jì)劃有組織的安排醫(yī)師外出參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議。有選擇性開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，以便了解各學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療工作行為(1)、強(qiáng)化三級(jí)查房制度。三級(jí)查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一，各科科主任必須堅(jiān)持每周一次的科內(nèi)大查房，由科主任確定科內(nèi)大查房日期，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對(duì)科主任（首席醫(yī)師）查房制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，并將三級(jí)查房制度落實(shí)情況及時(shí)反饋。(2)、進(jìn)一步落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理，強(qiáng)化術(shù)前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度。根據(jù)省衛(wèi)生廳手術(shù)分級(jí)目錄的頒發(fā)，對(duì)三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)開(kāi)展術(shù)前討論，對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及出現(xiàn)這些情況的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行充分的討論，制定具體的手術(shù)方案。規(guī)定我院各級(jí)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，對(duì)臨床工作中疑難病例及時(shí)組織科內(nèi)、院內(nèi)討論，必要時(shí)請(qǐng)總院專家協(xié)助，明確診斷，確定治療方案。對(duì)死亡病例按時(shí)組織討論，認(rèn)真分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的救治能力。(3)、完善院內(nèi)會(huì)診制度，強(qiáng)化院外會(huì)診管理。各科室每天均要有專人負(fù)責(zé)科間會(huì)診工作。原則上科間會(huì)診須由主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單。除急會(huì)診外，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師或以上人員擔(dān)任，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到。為保證院外會(huì)診質(zhì)量，院外會(huì)診、手術(shù)由副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。未經(jīng)醫(yī)院許可任何人不得私自外出會(huì)診、手術(shù)。請(qǐng)外院專家來(lái)我院會(huì)診、手術(shù)必須先報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。(4)、強(qiáng)化請(qǐng)示報(bào)告制度。遇有嚴(yán)重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術(shù)、甲類傳染病及大型搶救時(shí)須及時(shí)向職能科室及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，根據(jù)需要確定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)須向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)須及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)匯告并認(rèn)真填寫醫(yī)療不良事件報(bào)告。(5)、規(guī)范醫(yī)療行為。在醫(yī)療工作中堅(jiān)決執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳頒布的“三合理規(guī)范”，在實(shí)際工作中切實(shí)落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)務(wù)科及質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對(duì)各科室落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查情況及時(shí)通報(bào)。(6)、培訓(xùn)侵權(quán)責(zé)任法中醫(yī)療損害章節(jié)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，充分尊重患 者知情同意權(quán)，充分履行告知權(quán)。知情同意權(quán)是指患方對(duì)疾病診斷、治療等真實(shí)情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。在醫(yī)療活動(dòng)中，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守法律、法規(guī)和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，經(jīng)患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫(yī)患雙方履行相關(guān)簽字手續(xù)，方可實(shí)施操作。在具體的臨床工作中，繼續(xù)實(shí)行《授權(quán)委托書》、《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《輸血治療同意書》、《特殊檢查同意書》、《特殊治療同意書》、《自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)同意書》等各種同意書的簽訂。醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)將病人的診療計(jì)劃，計(jì)劃的必要性及疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護(hù)其知情同意權(quán)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度(1)、嚴(yán)格按江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書寫規(guī)范四版實(shí)施細(xì)則》書寫病歷及其它醫(yī)療文書。每年都將組織對(duì)全院臨床住院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫。(2)、每月對(duì)現(xiàn)住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢1~2次，同時(shí)將各項(xiàng)醫(yī)技申請(qǐng)單的書寫納入病歷考核中，加大對(duì)現(xiàn)住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查的力度，采用隨機(jī)抽取集中檢查的方法，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行量化考核，實(shí)行優(yōu)獎(jiǎng)劣懲；使住院病歷甲級(jí)率≥90%，門診病歷處方合格率≥90%。(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對(duì)甲級(jí)病歷合格率百分之百的科室及優(yōu)勝個(gè)人給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)及精神鼓勵(lì)。（4）、加強(qiáng)電子病歷的管理，完善二級(jí)?？撇v模板，根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)督核心制度的落實(shí)。（5）、大力推動(dòng)臨床路徑的開(kāi)展，規(guī)范診療行為。（6）、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度，實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，對(duì)外院會(huì)診、新、特、致殘等手術(shù)必須有醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)審批。加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)控工作提高X線、DR、CT檢查陽(yáng)性率，提高甲片率及報(bào)告書寫合格率，定期請(qǐng)總院專家讀片，審片和相關(guān)培訓(xùn)。加強(qiáng)復(fù)核制度，努力提高診斷準(zhǔn)確率。檢驗(yàn)科開(kāi)展室內(nèi)、間質(zhì)控，醫(yī)