【文章內(nèi)容簡介】 行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)?！耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)處方合理性審核，參與查房、會診等。、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。，并有會議記錄和具體的實施辦法。，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達(dá)100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度?！缎难芗膊〗槿朐\療技術(shù)管理規(guī)范》，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度，合理治療，嚴(yán)格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。，保證來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。：、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。、治療、診斷、要素膳食，會診病人應(yīng)建有營養(yǎng)病歷。、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。：，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作。，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。，努力減少醫(yī)療安全隱患。，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。① 醫(yī)療不良事件登記報告制度各科室及時進(jìn)行不良事件上報、登記，登記項目完整，內(nèi)容真實。② 醫(yī)療安全報告制度各科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi)）上報衛(wèi)生行政主管部門。醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。③ 醫(yī)療事故處理按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報醫(yī)院質(zhì)量委員會，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。④ 醫(yī)療差錯事故防范措施設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。⑤ 醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。，建立多部門制定的準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序，準(zhǔn)確識別患者身份。、報告制度，有嚴(yán)格的危急值處理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。、設(shè)備、設(shè)施安全：《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。：、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)計劃有落實措施。、見習(xí)需要。 制定2010年科研計劃。、教學(xué)、科研工作的需要。，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行培訓(xùn)。，按省廳繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求。（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。： 認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。、法規(guī)和規(guī)章。，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。，不得超范圍執(zhí)業(yè)。、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。，合理、高效。，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護(hù)理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。針對存在問題確定質(zhì)量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。、繼續(xù)教育制度并組織實施。（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到≥3：1； 。，人才結(jié)構(gòu)合理。、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。：（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。：堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。：。、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。、妥善處理和反饋患者的投訴。、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。、獎懲措施并認(rèn)真落實。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率100%。、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當(dāng)利益。、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。：、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質(zhì)量目標(biāo)）。，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準(zhǔn)確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)）。：、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。、安全。，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。：健全檔案管理制度，檔案管理嚴(yán)格按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 財務(wù)與價格管理：，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理?！稌嫹ā?、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格，嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，做到無錯收、漏收、亂收費現(xiàn)象。，每月檢查一次收費情況。，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象?！靶〗饚臁?。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢。： 、設(shè)備管理：。“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。、物品采購計劃、審批制度。必須進(jìn)行政府采購或招標(biāo)采購。、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證。、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設(shè)備要建立專門檔案。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機制并落實。：。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。；制定院務(wù)公開制度、方案和措施并落實。，職工了解公開的內(nèi)容。，公開途徑符合規(guī)定。、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責(zé)任和義務(wù)。加強科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。：，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。：、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。：，藥品進(jìn)銷差價收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。：，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進(jìn)意見。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行