【文章內容簡介】 法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。（2）有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。，重點是核心制度。(1)落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。(2)有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。(1)有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。(2)對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。(3)與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。(4)指定部門或專職人員負責實施。(5)落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％四、建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。（2）針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。（5）對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反饋、改進。（1）醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。、技能的教育與培訓。（1）防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。（2）針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70％（3）針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。（4）對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85％五、醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。（1）醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。（2）醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。（1）各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。六、定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（1）根據(jù)質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。七、建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（1）有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門負責收集和管理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。（3）數(shù)據(jù)庫內容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品第四篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進完善手術、麻醉醫(yī)師資質與批準制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規(guī)范與質量檢查制度；嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術術前討論制度。加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質量管理，組織專家督查——術前：有術前討論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等；術中：執(zhí)行手術分級制與術者資質準入制度，確保手術質量，意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知病人家屬等；術后：手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學合理，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術率控制在標準以內等。完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術前查房及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察?？s短候手術日，抓好第一臺手術按時開始和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率。嚴格執(zhí)行手術室出入制度和程序，加強重癥監(jiān)護室（ICU）和回病房的流程、制度的落實。門診工作質量管理與持續(xù)改進完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。完善門診各項咨詢服務（就診咨詢、導診咨詢、預約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診注意事項。完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設周內醫(yī)師排班表、專科就診流程圖，指導病人明明白白就醫(yī)。確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質量。加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進加強急診科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備、設施齊全完好。急診科醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫(yī)療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監(jiān)護病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。急診檢驗、放射、B超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內完成，確保急診病人的臨床需要。急診搶救設備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務人員定期參加急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護設備、設施齊全完好，確保臨床工作需要。完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作二年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。嚴格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質量控制與評價標準》，加強重癥監(jiān)護病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學術交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準。嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設備齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務人員定期參加重癥監(jiān)護設備的使用培訓，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。傳染病管理與持續(xù)改進進一步嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實組織機構和