【文章內(nèi)容簡介】 職能部門制定并組織實施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)計劃及考核制度。抓好抓實基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。（五）、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，針對風(fēng)險完善相應(yīng)的流程、預(yù)案或規(guī)范，完善 3 重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外事件的防范。按規(guī)定報告不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（六）、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視重癥監(jiān)護室、護理管理、醫(yī)院感染控制的工作重點，以及其他重點部門科室（急診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月進行檢查、有監(jiān)控記錄。（七）、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療風(fēng)險處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。（八）、加強學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（九）、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。（十）、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立質(zhì)量安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。（十一）、強化個人質(zhì)量控制管理要求，在醫(yī)療活動過程中實行醫(yī)務(wù)人員自我管理，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、如三級查房制度、交接班制度、危急值報告制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。五、質(zhì)控方法和獎懲制度質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個組成部分。主要專業(yè)部門制定質(zhì)量檢查評分表，其考核內(nèi)容分為：（一）門診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控管理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：預(yù)約診療、掛號、分診：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。診療質(zhì)量：（l）首診醫(yī)師負責(zé)制：①詢問病史詳細，檢查規(guī)范，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷書寫規(guī)范書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為抽查病歷書寫)；②建議?？崎T診就診；③收住院。（2）復(fù)診：①前次就診后的病情變化，藥物不良反應(yīng)，依從性，下一步診療計劃與方案；②收住院或繼續(xù)門診治療。（3）第三次就診：①仍未能確診，接診醫(yī)師是否建議上級醫(yī)生診治、?？凭驮\或收住院處理；②患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，進行入院前病情與風(fēng)險評估，注明入院方式。質(zhì)控管理：（1）定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量檢查的工作情況。（2）門診每天醫(yī)生出診率≥90%，醫(yī)生停診是否辦理相關(guān)手續(xù)。（3）傳染病的管 理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況，傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。（4）急診處理：抽查對重大、緊急、意外事件處理流程知曉情況。（5）醫(yī)療投訴處理記錄，對發(fā)現(xiàn)問題的整改記錄。（6）臨床危機值報告制度、綠色通道管理制度的執(zhí)行情況。（7）醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；門診藥品比例控制良好；法定傳染病報告率100%。（二）病區(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)管理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染及終末質(zhì)量。l、24小時內(nèi)完成：（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。入院前三天內(nèi)：（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織上級醫(yī)師查房、科內(nèi)討論、科間會診。入院后1周未確診者，必須進行區(qū)內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行科部討論、或全院會診。診查措施：（1）24小時內(nèi)完成必要的常規(guī)檢查。（2）給予必要的?？茩z查。（3）對檢查結(jié)果有記錄和分析。（4）按規(guī)定進行必要的復(fù)查。治療措施：（1）藥物治療，按?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；（2）加強抗生素的合理使用；（3）用藥后注意觀察療效；（4）根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。（5）注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（6）合理采用必要的物理治療、心理治療。（7）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師批準方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。（4）主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。定期開展科室質(zhì)量檢查與“三基”培訓(xùn)，有記錄。醫(yī)療安全：各項知情告知執(zhí)行情況，醫(yī)療投訴、醫(yī)療爭議與醫(yī)療差錯登記與處理，風(fēng)險基金扣罰情況。不良事件的報告與處理。“危急值”報告制度落實情況，有記錄，有處理。1科室疑難病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故、不良事件記錄本、醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改進登記本等記錄及時完整，科室值班、交接班記錄情況清晰。1傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。1合理合法收費，執(zhí)行醫(yī)保、物價有關(guān)規(guī)定。1醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；法定傳染病報告率100%；平均住院日、病床使用率、藥占比與醫(yī)保、合療費用控制在規(guī)定范圍；檢查內(nèi)容詳見醫(yī)療管理檢查表、病歷質(zhì)量檢查表、院內(nèi)感染與傳染病檢查表、三基考核評分標準。(三)醫(yī)技科室質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。科室管理：法律法規(guī)及醫(yī)院各項制度的執(zhí)行情況，工作人員對相關(guān)知識的知曉情況，查看相關(guān)記錄本記錄情況。質(zhì)控情況：開展相應(yīng)的質(zhì)控措施，有質(zhì)控記錄，執(zhí)行審核或雙簽名制度。必要時聘請外院專家對檢查進行評檢或送外復(fù)檢。報告單質(zhì)量：抽查報告單與申請單，填寫是否規(guī)范。符合臨床服務(wù)情況：患者檢查流程包括患者預(yù)約、檢查是否合理，報告單是否按規(guī)定時間發(fā)出，如急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘，普通檢驗結(jié)果回報時間：臨檢、生化≤24小時，免疫≤48小時；心電圖、超聲、影像、腦電圖、等常規(guī)檢查項目出具結(jié)果時間≤30分鐘，大型檢查≤48小時。檢查“危急值”報告制度落實情況。儀器、試劑的管理：有規(guī)范的標準操作規(guī)程，定期保養(yǎng)與維護、校準記錄。醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%；重要診療儀器保持24小時處于正常。檢查內(nèi)容詳見醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量評價表。（四）藥事質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。藥事管理：檢查科內(nèi)各會議記錄，查閱有關(guān)的制度等資料，抽查有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。藥品管理：藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。藥品實行集中管理、集中采購并在安全、整潔的環(huán)境中分類、定位、儲存、準備和配發(fā)。藥品庫存完好率100%。處方調(diào)劑質(zhì)量：抽查處方100張，了解執(zhí)行《處方管理辦法》等執(zhí)行落實的情況。每月開展一次處方點評活動，對處方規(guī)范性及用藥合理性進行核查及反饋。臨床藥學(xué)與不良反應(yīng)監(jiān)測執(zhí)行情況。麻醉藥品、精神藥品管理執(zhí)行情況。醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%。檢查內(nèi)容詳見藥劑科質(zhì)量檢查表。（五）檢查方式開展院、科兩級定期與不定期抽查相結(jié)合的醫(yī)療質(zhì)量檢查制度。院級質(zhì)量檢查每季度進行一次院級質(zhì)量大檢查（以下簡稱季檢），季檢由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院相關(guān)專家，分成病區(qū)醫(yī)療管理組、病歷文書組、“三基”考核組、門診醫(yī)療檢查組、醫(yī)技檢查組、感染管理組、處方點評組、等檢查小組，對全院各臨床、醫(yī)技部門進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；醫(yī)院行政業(yè)務(wù)查房制度每周將對查房科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，分別由醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、控感辦、合療辦、藥劑科、檢驗科等醫(yī)院職能科室人員對相關(guān)內(nèi)容進行抽查，并現(xiàn)場進行反饋，要求查房部門對存在問題進行持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)量檢查科室每月組織一次質(zhì)量檢查，包括病歷點評、病例討論與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度至少組織一次全科醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)考核；每季度科室主任要對病區(qū)全體醫(yī)務(wù)人員個人按照評價考核標準（量化）進行考核。在行政查 房時對當月檢查進行匯報，對本科存在問題，提出整改措施，整改情況在下次行政查房時進行檢查跟蹤反饋?？剖医K末質(zhì)量主要由質(zhì)控科定期對醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)布醫(yī)療質(zhì)控通訊。（六）檢查考核結(jié)果的應(yīng)用：將質(zhì)量安全考核評價結(jié)果作為績效管理重要依據(jù)之一，由各職能將科室醫(yī)療質(zhì)量納入科主任績效管理，考核結(jié)果直接與其績效獎勵金額掛鉤，檢查考核結(jié)果將作為科室與個人年終考核獎懲依據(jù)。第三篇：《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》XX縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下： 1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準入。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責(zé)委員會會議記錄。醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）收集科主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé) 2科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下