【文章內容簡介】 主治醫(yī)師負責，違背 1次扣 ②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背 1 次扣 分 ③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內容 ④ 病程記錄中缺診療方案及實施的內容 ⑤對診療計劃變更或調整的原因與背景未進行討論及記錄 1 1 1 1 1 6 （適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（ CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜 ①醫(yī) 技科室檢查項目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關 ②有創(chuàng)操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性 ③對檢查、治療結果的評價意見未記在病程記錄中或未根據檢查診斷結果對診療方案進行變更與調整 2 2 2 6 ，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持。細胞 毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報 ①抗生素應用缺乏適應證或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持 ②藥物過敏無記載 ③對藥物不良反應和安全評估無處置意見 ④發(fā)生藥物不良反應未按“藥物不良反應監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄 ⑤同類藥物重復應用 ⑥應用與本病診治無關的藥物 ⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應與注意事項未向患者交待 1 1 1 1 1 8 反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現各種突發(fā)事件時相關人中能確保按時到位 ①缺科室處理急危重癥患者應急預案 ②科室人中對處理急危重癥患者應急預案不熟悉 ③ 未進行模擬訓練，出現應急情況忙亂無章 ④缺搶救設備操作規(guī)程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關搶救設備 ⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理 ⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具 不暢通 1 1 1 2 1 2 。有本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數據資料（好轉率、治愈率、病死率）。有與院外先進水平比較的診治項目 ①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉歸的數據資料（好轉率、治愈率、死亡率） ②無與院外先進水平比較的診治項目 1 1 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 五、 醫(yī) 療 核 心 制 度 （ 30） 8 ：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的 疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密 ①查房次數不足 ②查房準備工作不充分 ③查房形式不規(guī)范 ④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內容不規(guī)范 ⑤查房內容未能結合本學科當前進展 ⑥查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用 ⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力 1 1 1 1 1 7 ：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或 拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現推誘患者現象 ③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣 1 分 ④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師 ⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室 2 1 2 1 1 4 ：應在患者死亡 1 周內討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中 ①死亡病例未討論 ②討論時 間超過規(guī)定期限 ③病歷中缺討論記錄 2 1 1 6 度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在 24h 內完成 ①未進行科內會診或科間會診或邀請院外專家會診 ②會診、討論不及時 ③病歷中缺會診討論記錄 ④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現 1 人次扣 1 分 2 1 1 2 5 ：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及 床頭雙交接班 ①危重患者未進行書面及床頭雙交接班 ②未堅守工作崗位，出現脫崗 ③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況 2 1 1 1 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 六、 圍 手 術 期 管 理 制 度 （ 20） 5 科室應制定常規(guī)手術治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術審查與批準制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術、麻醉）都必須有方案 ：大中型手術要進行術前討論，重大、疑難、致殘 手術及新開展手術、有關領導手術要填寫《手術審批報告單》報告醫(yī)務科 ① 大中型手術未進行術前討論 ②病歷中缺討論記錄 ③手術治療方案討論不全面，未能充分預見手術中可能發(fā)生的意外情況 ④重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和有關領導手術未填寫《特殊手術申請報告書》報告醫(yī)務科 ⑤患者手術前準備不充分或必查項目未做 ⑥預防性應用抗生素超出規(guī)格及時限要求 1 1 1 1 3 ：患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，醫(yī)患雙方應各有二人參加。新開展手術、大 型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字，每人次扣 分 ②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術或改變術式（特殊情況除外） ③未簽訂手術麻醉同意書 1 1 1 4 ：科室根據科內具體情況確定本科大中型 手術范圍，明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經科主任批準，中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單 ①科室未制定手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權限范圍 ②未明確科內大中型手術范圍 ③未經科主任批準，醫(yī)師實施超權限范圍手術 ④醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單 1 1 1 1 4 ：科室要制定常規(guī)手術操作規(guī)范，術中發(fā)生意外情況及改變術式要按規(guī)定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑 腫瘤手術應進行術中快速病理診斷。 ①科室未制定常規(guī)手術操作規(guī)范 ②術中出現意外情況或改變術式未按規(guī)定要求進行操作 ③未落實術中查對制度 ④手術標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷 1 1 1 1 2 ：術后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現、及時處理 ①術后未及時隨訪 ②未進行并發(fā)癥的預防控制 ③出現不應該發(fā)生的并發(fā)癥 1 2 ，落實病房與手術室之間檢查與交接制度 ①運送患者時未進行確認 ②無 識別標志帶牌 ③患者交接時無記錄及簽字 1 10 、風險評估制度：手術安全核查由術者、麻醉師、護士在手術實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同核對，科室應認真填寫手術安全核查、手術風險評估表。手術部位標識正確、三方核查、評估、確認后應分別簽名。 ①手術安全核查、風險評估表 ②手術部位未標識 ③手術部位標識不正確 ④科室未認真執(zhí)行手術安全核查、風險評估 ⑤安全核查流程不正確 ⑥缺三方人員簽名 ⑦科室人員對手術安全核查、風險評估制度不知曉 3 1 1 2 1 1 1 備注：內科系統(tǒng)滿分為 100 分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為 130 分，評價項目為第一項至第七項。 急診科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 標準 得分 一、 質 量 管 理 （ 26） 6 科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續(xù)改進 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進，以提高工作效率 要求傳染病漏報率≤ 10%，急 診搶救成項率≥ 85%，急診病歷甲級率≥ 90% ①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性 ②缺科室質量管理小組及制度 ③科室質量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質量管理活動 ④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進 ⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng) ⑥傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達不到規(guī)定要求，每項扣 分 1. 5 1 1 1 5 2．每月召開 1 次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全員、全過 程質量管理，有記錄。每半年征求 1 次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見 ①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現全面、全過程質量管理 ④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見 2 1 5 3．對員工進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核 1 次 ①缺人員培訓計劃 ②缺培訓記錄 ③抽查考核不合格，每人次扣 分 2 2 1 10 4．制定全員質量培訓計劃和業(yè)務培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新 技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。急診科醫(yī)師應是急診?？婆嘤柡细瘛巫≡横t(yī)師 2 年以上的醫(yī)師。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平 ①缺全員質量培訓計劃和員工業(yè)務培訓規(guī)劃或無知識更新內容 ②員工對質量要求不熟悉 ③值班醫(yī)師不具備值班資格或對急診危重患者救治流程不熟悉 ④護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達不到規(guī)定要求，每人次扣 分 ⑤無開展新技術新業(yè)務工作培訓 ⑥無開展新技術、新業(yè)務的討論 記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術項目 ⑧缺臨床工作統(tǒng)計數據資料 1 1 1 2 1 2 1 1 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 標準 得分 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 24） 8 1 1．有醫(yī)務科（設專人）對急診科的質量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務。急會診要求門診樓醫(yī)師 5min、病區(qū)醫(yī)師 10min內到達。應有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每 24h 不得少于 2次，急、危、重癥患者隨時記錄， 24h 內應有 上級醫(yī)師查房意見