【導(dǎo)讀】為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療。和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理。部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控。室職責(zé)范圍，在各專業(yè)管理委員會(huì)工作指導(dǎo)下開展全院各項(xiàng)具體工作。管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。存在的問題和矛盾，并督促解決。的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)。

　　

【正文】 前談話及簽字，每人次扣 分 1 1 2 8 力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位 ①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣 分，扣完為止 ③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情 況忙亂無章 ④對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理 ⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 2 2 1 1 2 四、 醫(yī) 療 核 心 制 度 （ 15） 3 1 1 .重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí) 重要制度不健全，每缺一項(xiàng)扣 分 ②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣 0. 0 5 分 ③工作人員對(duì)科室重要制度內(nèi)容不了解 1 1 1 6 ：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪 視，通過充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者 ①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房 ②未簽訂手術(shù)麻醉同意書 ③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案 ④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認(rèn) ⑤缺術(shù)前麻醉訪視 記錄 ⑥未執(zhí)行術(shù)前查對(duì)制度 1 1 1 1 1 1 2 ：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度 ①術(shù)中未作麻醉效果評(píng)定或未對(duì)患者者生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測(cè) ②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評(píng)定記錄 ③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時(shí)未進(jìn)行談話及簽字 ④未落實(shí)查對(duì)制度 4 ：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、 血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄 ①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn) ②未監(jiān)測(cè)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài) ③未按規(guī)定時(shí)限查看患者 ④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng) ⑤缺術(shù)后隨訪記錄 1 1 1 檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 20） 4 進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制 度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（ LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件 ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動(dòng) ④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) ⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) 1 1 1 4 1 次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 2 1 1 2 ，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 ②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 1 1 10 ，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目 ①無專業(yè)人員 的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容 ②無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 ③無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告 ④無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件 ⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 ⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 ⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 1 1 2 1 1 二、 工 作 規(guī) 范 （ 50） 12 準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供 2h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要 ①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 ②不能提供 24h 急診服務(wù) ③不能滿足臨床工作需要 ④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序 ⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序 ⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè) ⑦缺未開 展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制 ⑧工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 分 1 2 2 2 2 1 1 1 8 、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確 ①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求 ②缺醫(yī)院感染控制制度 ③缺廢棄物處理程序 ④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度 ⑤未落實(shí)廢棄物處理程序 2 1 1 2 2 15 控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有 EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有 SOP 文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行 ①缺室內(nèi)質(zhì)控制度 ②缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄 ③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序 ④缺對(duì) EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序 ⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄 ⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄 ⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄 ⑧缺實(shí)施對(duì) EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄 ⑨檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行 SOP文件規(guī)定 1 7 文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（ 10 萬元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等） ①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料 ②缺設(shè)備操作規(guī)程 ③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄 ④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（ 10 萬元以上）的相關(guān)資料 ⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料 1 2 2 1 1 8 理，有報(bào) 告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤ 48h ①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理 ②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定 ③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度 ④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料 ⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施 2 2 1 三、 醫(yī) 療 安 全 （ 30） 12 進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保 證文件 ①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位 ③未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑤未建立差錯(cuò)及事故登記本 ⑥差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1 次扣 分 ⑦未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故 ⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度 ⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力 1 2 1 1 1 2 1 1 4 2. 應(yīng)有 能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置 ③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序 ④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果 1 1 1 1 4 ，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 分 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣扣 分 ③科 室未列出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益 1 1 1 1 6 的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤ 30min，生化≤60min ①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要 ②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí) ③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度 ④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過資格認(rèn)證 2 2 1 1 4 位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā) 事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 ①缺人員緊急替代制度 ②替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通 ③工作人員出現(xiàn)脫崗 1 2 1 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 依 法 執(zhí) 業(yè) （ 15） 5 《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施，有效果評(píng)定與改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨? ①缺法規(guī)文件 ②工作人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解 ③缺落實(shí)法律法規(guī) 的重點(diǎn)措施 ④缺效果評(píng)定與改進(jìn)措施記錄 ⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實(shí)“藥品目錄”的措施 ⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求 1 1 1 1 7 正常開展工作。要求人員組成符后規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會(huì)議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請(qǐng)制度與程序 ①藥事委員會(huì)未正常開展工作或開展工作無記錄 ②藥事委員會(huì)活動(dòng)內(nèi)容不符合職責(zé)要求 ③未對(duì)臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù) ④藥學(xué)部對(duì)藥事委員會(huì)討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行 ⑤未建立新藥申請(qǐng)制度與程序或未得到落實(shí) ⑥藥事委員會(huì)成員對(duì)申請(qǐng)新藥程序不了解 1 1 1 1 3 藥學(xué)部