【正文】 科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（八）放射科醫(yī)療質(zhì)量考評表(100分)項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分理由實得分一、依法行醫(yī)5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質(zhì)量管理6020核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分。10建立臨床隨診制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認(rèn)真的總結(jié)及改進。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分。5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。10X線、CT、MRI檢查陽性率≥70%；大型X光機檢查陽性率≥70%。隨機各抽取20張X光片檢查，降低1%扣1分。10照片質(zhì)量：X線、CT、MRI照片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：（1）位置正確，符合申請要求；對比度、清晰度好。（2）無污染劃損，可制版。（3）鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，被照主要部位無重疊、無飾品遮蓋。（4）造影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。抽查X線片、CT片、MRI各10份，發(fā)現(xiàn)一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基礎(chǔ)分。10報告書寫合格：（1）項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）簽全名，住院醫(yī)生、進修生書寫的報告必須有上級醫(yī)師審檢抽查X線片、CT片、MRI報告各30份，發(fā)現(xiàn)一份報告單一處不合格扣1分。10預(yù)約及報告時間：（1）X線普通平片平診24小時內(nèi)、急診半小時內(nèi)出報告。（2）胃腸、腎盂造影檢查預(yù)約＜2天，次日出報告。（3）CT、MRI預(yù)約＜3天，當(dāng)日出報告。隨機檢查，發(fā)現(xiàn)一次不合格扣1分。10資料管理。（1）照片資料歸檔整齊，排列有序，無空袋，無缺片。（2）建立照片借閱管理制度，醫(yī)師借片必須用簽全名借條，進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得借片。（3）每季度統(tǒng)計臨床科借片逾期未歸還情況，并追回。隨機抽查連號X線片、MRI片各30份。發(fā)現(xiàn)第（1）、（2）；第（3）項未做到扣1分。合理用藥。（1）所有用藥均有醫(yī)囑。（2）藥敏試驗必須執(zhí)行，并有記錄。（3）搶救用藥管理合理。每月抽查1次，第（1）、（2）；第（3）項不符合要求扣1分。三、醫(yī)療安全、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣1分。5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其 它52科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（九）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質(zhì)量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認(rèn)真的總結(jié)及改進。認(rèn)真落實疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分，對疑難病例、疑難檢驗項目進行專門討論，并有記錄。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。9報告單書寫質(zhì)量, 要求報告方式規(guī)范，無涂改，報告日期完整，清楚。7檢驗報告及時：急診臨檢≤30分鐘。急診生化免疫項目≤120分鐘。生化、免疫常規(guī)項目≤24小時發(fā)報告。10開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評，室間質(zhì)評結(jié)果要求PT大于80%。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。查看室間質(zhì)評結(jié)果要求PT大于80%。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。不達(dá)標(biāo)不得基礎(chǔ)分5檢驗結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于98%檢查一次不合格扣1分6健全重要標(biāo)本驗收登記制度，不合格標(biāo)本反饋制度.1，住院生化，免疫標(biāo)本驗收登記制度。2，不合格標(biāo)本及時性反饋制度。3，無標(biāo)本丟失。，丟失標(biāo)本扣1分。5檢驗項目執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)。檢查有關(guān)操作規(guī)程。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2定期對設(shè)備進行維護和保養(yǎng)記錄。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號，有效期內(nèi)使用。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。3請示報告制度，首次開展的新技術(shù)需報醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)入審批。未審批一項扣1分。2采用國家法定計量單位。檢查報告單，無扣2分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 。三、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。四、患者安全5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5分5科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（十）病理科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）項目分值考 評 內(nèi) 容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質(zhì)量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認(rèn)真的總結(jié)及改進。查看登記本，要求每季度至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。5標(biāo)本取材質(zhì)量好,最具代表性。不符1例扣1分5切片質(zhì)量高,合格切片90%。下降1例扣1分5冰凍診斷符合率90%。下降1例扣1分5石蠟診斷符合率95%。下降1例扣1分5。，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。不符1例扣1分5診斷報告發(fā)出期限為35個工作日（疑難診斷病例、需特殊染色及免疫組化染色病例除外）不符1例扣1分5冰凍切片制片須在15分鐘內(nèi)完成，冰凍切片診斷需在30分鐘內(nèi)發(fā)出報告,準(zhǔn)確率達(dá)90%。不符1例扣1分5, 準(zhǔn)確率達(dá)90%。，或可疑惡性腫瘤細(xì)胞的玻片保持15年，未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于報告書發(fā)出后保存1年。不符1例扣1分3報告單字跡清楚,描述準(zhǔn)確,各項目填寫清楚,無誤。不符1例扣1分4,蠟塊封存后保存15年。不符1例扣1分4嚴(yán)格執(zhí)行收取標(biāo)本時查對制度,對于標(biāo)本與申請單不符者病理科有權(quán)拒收。不符1例扣1分3每月一次核對相關(guān)科室檢查結(jié)果不符1例扣1分3保證報告單正確送達(dá)科室,實行簽收制,檢驗內(nèi)容與申請要求相符不符1例扣1分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 三、醫(yī)療安全15分5認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5分3科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1100分）項目分值考 評 內(nèi) 容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質(zhì)量管理（80分）10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認(rèn)真的總結(jié)及改進。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣 1分，超過單項分值扣總分。15制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。①缺全員培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)記錄②員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉③醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。缺一項扣5分。15有輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)④缺技術(shù)操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程缺一項扣3分。20有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等記報告和調(diào)查處理制度，并落實到位。①缺控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度②未落實方案及監(jiān)管制度③缺輸血反應(yīng)及感染的登記報告和調(diào)查處理制度④未落實輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等級報告和調(diào)查處理制度缺一項扣5分。15有輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床用血適應(yīng)證的 規(guī)定，并落實到位。①缺臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)②未落實臨床用血登記制度和用血報批手續(xù)或輸血審批流程不規(guī)范③缺輸血前檢驗和核對制度④未落實輸血前檢驗和核對制度⑤缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定⑥未落實臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定或缺定期對臨床輸血適應(yīng)證進行修改的記錄。三、醫(yī)療安全10分5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5分3科主任認(rèn)真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。六、考核方法和獎懲制度 （一）每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核做出分?jǐn)?shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤（醫(yī)務(wù)科考核為30%）。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予經(jīng)濟和行政處罰處罰，取消先進科室評審資格。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1．核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職