【正文】 科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。（八）放射科醫(yī)療質量考評表(100分)項目分值考評內容評分方法扣分理由實得分一、依法行醫(yī)5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質量管理6020核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分。10建立臨床隨診制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結及改進。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分。5新技術準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術1項扣 1分，超過單項分值扣總分。10X線、CT、MRI檢查陽性率≥70%；大型X光機檢查陽性率≥70%。隨機各抽取20張X光片檢查，降低1%扣1分。10照片質量：X線、CT、MRI照片質量標準：（1）位置正確，符合申請要求；對比度、清晰度好。（2）無污染劃損，可制版。（3）鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，被照主要部位無重疊、無飾品遮蓋。（4）造影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結構形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。抽查X線片、CT片、MRI各10份，發(fā)現(xiàn)一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基礎分。10報告書寫合格：（1）項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）簽全名，住院醫(yī)生、進修生書寫的報告必須有上級醫(yī)師審檢抽查X線片、CT片、MRI報告各30份，發(fā)現(xiàn)一份報告單一處不合格扣1分。10預約及報告時間：（1）X線普通平片平診24小時內、急診半小時內出報告。（2）胃腸、腎盂造影檢查預約＜2天，次日出報告。（3）CT、MRI預約＜3天，當日出報告。隨機檢查，發(fā)現(xiàn)一次不合格扣1分。10資料管理。（1）照片資料歸檔整齊，排列有序，無空袋，無缺片。（2）建立照片借閱管理制度，醫(yī)師借片必須用簽全名借條，進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得借片。（3）每季度統(tǒng)計臨床科借片逾期未歸還情況，并追回。隨機抽查連號X線片、MRI片各30份。發(fā)現(xiàn)第（1）、（2）；第（3）項未做到扣1分。合理用藥。（1）所有用藥均有醫(yī)囑。（2）藥敏試驗必須執(zhí)行，并有記錄。（3）搶救用藥管理合理。每月抽查1次，第（1）、（2）；第（3）項不符合要求扣1分。三、醫(yī)療安全、患者安全155認真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣1分。5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品不良反應）。5熟悉《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內容要求及相關衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關制度和措施。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。四、其 它52科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。（九）檢驗科醫(yī)療質量督查考評標準（100分）項目分值考評內容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質量管理（75分）5相關核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結及改進。認真落實疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分，對疑難病例、疑難檢驗項目進行專門討論，并有記錄。查記錄，有不討論扣2分5新技術準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術1項扣 1分，超過單項分值扣總分。9報告單書寫質量, 要求報告方式規(guī)范，無涂改，報告日期完整，清楚。7檢驗報告及時：急診臨檢≤30分鐘。急診生化免疫項目≤120分鐘。生化、免疫常規(guī)項目≤24小時發(fā)報告。10開展室間質控及室內質評，室間質評結果要求PT大于80%。生化室內質評有記錄。查看室間質評結果要求PT大于80%。生化室內質評有記錄。不達標不得基礎分5檢驗結果準確準確率大于98%檢查一次不合格扣1分6健全重要標本驗收登記制度，不合格標本反饋制度.1，住院生化，免疫標本驗收登記制度。2，不合格標本及時性反饋制度。3，無標本丟失。，丟失標本扣1分。5檢驗項目執(zhí)行有關操作規(guī)程和質量標。檢查有關操作規(guī)程。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術培訓和考核合格。檢查有關記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2定期對設備進行維護和保養(yǎng)記錄。檢查有關記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準號，有效期內使用。檢查有關記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。3請示報告制度，首次開展的新技術需報醫(yī)務部準入審批。未審批一項扣1分。2采用國家法定計量單位。檢查報告單，無扣2分。3科室醫(yī)療質量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。 查質量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 。三、患者安全155認真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。四、患者安全5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品不良反應）。5熟悉《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內容要求及相關衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關制度和措施。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。四、其它5分5科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。（十）病理科醫(yī)療質量督查考評標準（100分）項目分值考 評 內 容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質量管理（75分）5相關核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結及改進。查看登記本，要求每季度至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術1項扣 1分，超過單項分值扣總分。5標本取材質量好,最具代表性。不符1例扣1分5切片質量高,合格切片90%。下降1例扣1分5冰凍診斷符合率90%。下降1例扣1分5石蠟診斷符合率95%。下降1例扣1分5。，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。不符1例扣1分5診斷報告發(fā)出期限為35個工作日（疑難診斷病例、需特殊染色及免疫組化染色病例除外）不符1例扣1分5冰凍切片制片須在15分鐘內完成，冰凍切片診斷需在30分鐘內發(fā)出報告,準確率達90%。不符1例扣1分5, 準確率達90%。，或可疑惡性腫瘤細胞的玻片保持15年，未查見惡性腫瘤細胞的玻片，于報告書發(fā)出后保存1年。不符1例扣1分3報告單字跡清楚,描述準確,各項目填寫清楚,無誤。不符1例扣1分4,蠟塊封存后保存15年。不符1例扣1分4嚴格執(zhí)行收取標本時查對制度,對于標本與申請單不符者病理科有權拒收。不符1例扣1分3每月一次核對相關科室檢查結果不符1例扣1分3保證報告單正確送達科室,實行簽收制,檢驗內容與申請要求相符不符1例扣1分3科室醫(yī)療質量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。 查質量控制小組活動記錄，缺記錄不得分 三、醫(yī)療安全15分5認真執(zhí)行“危急值”報告制度未登記一次扣一分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品不良反應）5熟悉《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內容要求及相關衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關制度和措施。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。四、其它5分3科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。（十二）輸血質量管理與持續(xù)改進（1100分）項目分值考 評 內 容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立當班、無證人員單獨操作），該項不得分。二、質量管理（80分）10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結及改進。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術準入及監(jiān)督管理制度開展未準入的新醫(yī)療技術1項扣 1分，超過單項分值扣總分。15制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。①缺全員培訓計劃或培訓記錄②員工對輸血質量管理要求不熟悉③醫(yī)師對輸血適應證不掌握或者存在違規(guī)行為。缺一項扣5分。15有輸血管理組織及工作制度，有質量考核指標和技術操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術操作規(guī)程。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄③缺質量考核標準④缺技術操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術操作規(guī)程缺一項扣3分。20有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應及輸血感染疾病的等記報告和調查處理制度，并落實到位。①缺控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度②未落實方案及監(jiān)管制度③缺輸血反應及感染的登記報告和調查處理制度④未落實輸血反應及輸血感染疾病的等級報告和調查處理制度缺一項扣5分。15有輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床用血適應證的 規(guī)定，并落實到位。①缺臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)②未落實臨床用血登記制度和用血報批手續(xù)或輸血審批流程不規(guī)范③缺輸血前檢驗和核對制度④未落實輸血前檢驗和核對制度⑤缺臨床輸血適應證的規(guī)定⑥未落實臨床輸血適應證的規(guī)定或缺定期對臨床輸血適應證進行修改的記錄。三、醫(yī)療安全10分5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應、藥品不良反應）5熟悉《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》內容要求及相關衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關制度和措施。發(fā)生1例主要責任以上醫(yī)療損害事件該項不得分（醫(yī)學會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認定），次要責任扣3分，輕微責任扣2分。四、其它5分3科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不良后果的由個人承擔責任。六、考核方法和獎懲制度 （一）每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核做出分數(shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤（醫(yī)務科考核為30%）。（四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予經(jīng)濟和行政處罰處罰，取消先進科室評審資格。七、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）基礎醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：1．核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職