【正文】 5重點(diǎn)突出，簡明扼要。缺主訴3主訴描述欠準(zhǔn)確、書寫不全2 三、現(xiàn)病史18要求必須與主訴相關(guān)、相符。能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出。有必須的鑒別診斷資料。有診治經(jīng)過及一般情況的敘述。缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清4無與本次留觀有關(guān)的重要陰性癥狀及鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料4無診治經(jīng)過或一般情況3重點(diǎn)不突出，描述不規(guī)范，術(shù)語不準(zhǔn)確1四、既往史和其他病史5重要的或與本病診斷相關(guān)的既往史及過敏史、手術(shù)史、外傷史及診治經(jīng)過。記錄有無預(yù)防接種史、輸血史。缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2 五、體格檢查 18要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。有專科或重點(diǎn)檢查。無體格檢查18無?？苹蛑攸c(diǎn)必要的檢查5查體記錄不準(zhǔn)確或表格填寫有遺漏或錯誤2陽性體征未按要求進(jìn)行描述2 六、輔助檢查5將重要的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫5對與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果抄寫不準(zhǔn)確或有遺漏2 七、診斷10規(guī)范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應(yīng)寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應(yīng)考慮的可能診斷。一旦診斷明確或有其它疾病發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷。缺診斷10診斷書寫不全或診斷名稱書寫不規(guī)范3修正或補(bǔ)充診斷不及時(shí)3 八、診療計(jì)劃10根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃和治療方案。治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物等。無診療計(jì)劃10診療計(jì)劃不全面、不具體4 九、病程記錄18留觀后及時(shí)與患者（或家屬）進(jìn)行醫(yī)患溝通并記錄。之后根據(jù)病情若有必要則再向患者及家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并記錄他們的意愿。病人留觀后2小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)有一次以上經(jīng)治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時(shí)記錄。疑難危重病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級醫(yī)師或科主任查房記錄。會診病人應(yīng)有邀請會診記錄，會診記錄按規(guī)定書寫。檢查結(jié)果、治療方法的療效、反應(yīng)、重要醫(yī)囑修改要進(jìn)行分析、有診治意見，并說明理由。特殊檢查或治療應(yīng)由患者或家屬簽同意書。各種診療操作經(jīng)過（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應(yīng)有記錄。搶救病人應(yīng)有搶救記錄?；颊呓Y(jié)束留觀時(shí)必須記錄當(dāng)時(shí)癥狀、體征等。1要有注意事項(xiàng)交代及寫出醫(yī)囑無醫(yī)患溝通記錄2未做到2未做到2未做到無會診記錄1會診記錄書寫不規(guī)范未做到2特殊檢查或治療無患者或家屬同意書1無記錄記錄不規(guī)范、不準(zhǔn)確、不全面無搶救記錄2未記錄癥狀、體征1未做到1 十、醫(yī)囑及書寫6所有記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。各種簽名清楚能辨認(rèn)。臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范、無漏項(xiàng)或涂改。病歷續(xù)頁完整。用鋼筆書寫，無涂改。護(hù)理記錄規(guī)范、完整。在病歷中摹仿或代替他人簽名1書寫不規(guī)范、有漏項(xiàng)或涂改1病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號1未做到1未做到1（三）住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 一、病 案 首 頁及附頁準(zhǔn)確填寫首頁及附頁各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷已填寫但缺疾病編碼入院病情未填寫或填寫不規(guī)范1/項(xiàng)出院診斷中主要診斷填寫缺疾病編碼1/每項(xiàng)其他診斷未填寫或填寫不規(guī)范（病程中已確診補(bǔ)充的診斷未在首頁中體現(xiàn)）1/每項(xiàng)診斷出院診斷中其他診斷填寫缺疾病編碼血型欄未填寫或填寫錯誤（未做血型檢查）丙級藥物過敏：應(yīng)填寫具體藥物名稱，以黑體加粗加“ ”，若病程中有藥物過敏，但首頁欄空白或填寫有缺陷1/項(xiàng)缺科主任或副主任以上人員簽名2其他醫(yī)師護(hù)士簽名未填寫或填寫有缺陷1/項(xiàng)首頁欄內(nèi)有框的應(yīng)在相應(yīng)框內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字，欄目中無相關(guān)內(nèi)容的畫“”若缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯項(xiàng)1/項(xiàng)手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫有缺陷Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物未填寫及有缺陷未填2/項(xiàng)缺陷1/項(xiàng)住院期間是否應(yīng)用抗菌藥物未填寫及填寫有缺陷未填2/項(xiàng)缺陷1/項(xiàng)已實(shí)施臨床路徑必須在附頁中填寫，病歷中必須有患者家屬同意進(jìn)入路徑的知情告知書，每缺一項(xiàng)2/項(xiàng)住院期間是否出現(xiàn)危重，填寫有誤或缺陷1/項(xiàng)距上一次住本院的時(shí)間及主要診斷填寫有誤1/項(xiàng)住院期間是否輸液填寫有誤1/項(xiàng)住院期間是否輸血填寫有誤1/項(xiàng)住院期間是否有壓瘡填寫有誤1/項(xiàng)住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床填寫有誤 1/項(xiàng)住院期間是否使用物理約束，填寫有缺陷 1/項(xiàng)除以上單列項(xiàng)目外，若出現(xiàn)空項(xiàng)或填寫有缺陷二、出院（死亡）記錄：主訴、入院情況（一般情況、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。*缺出院（或死亡記錄）丙級未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡）記錄書寫丙級：包括入院日期、死亡時(shí)間（具體到分鐘）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。診療經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情惡化的具體時(shí)間，病情惡化后的搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救措施及其他科室會診意見，臨終前在場參加搶救的醫(yī)師、護(hù)士姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)內(nèi)容或內(nèi)容不全出院記錄：要求內(nèi)容完整，出院醫(yī)囑中出院帶藥要求詳細(xì)記錄，要求寫明藥名、劑量、用法、療程、總劑量，出院記錄要有上級醫(yī)師審核簽名，若記錄有缺陷，每部分。1/部分死亡記錄：按規(guī)定和時(shí)限要求書寫，缺某一部分，2/部分死亡時(shí)間未具體到分鐘。2未記錄患者家屬是否同意尸檢的意見 丙級*死亡病例缺死亡前的搶救記錄、缺死亡討論 丙級 三、入 院 記 錄。 。 +（部位）+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。 、相符；能反映本次疾病起始、演變。診療過程要求對入院前的診治及輔助檢查情況有描述，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。 、個(gè)人史，月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。 ，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。 。（門診、外院）要求在病歷中記錄。*缺入院記錄 （實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫無指導(dǎo)醫(yī)師簽名視為缺入院記錄）丙級未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄丙級患者一般項(xiàng)目（從患者姓名病史詳盡程度）漏填寫或填寫不全缺主訴5主訴描述有缺陷2主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述：對入院前的診治及輔助檢查情況要求有描述，若出現(xiàn)未描述或描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中：對重要疾病史要求描述大概發(fā)病年限、診斷及治療是否好轉(zhuǎn)情況，若未描述或描述有誤1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺月經(jīng)婚育史1缺家族史2家族史中與主要診斷內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1需要?？魄闆r記錄的病歷缺?？魄闆r3首頁及輔助檢查有“血型”記錄，但入院病歷填寫有誤專科情況記錄：若精神疾病要求突出精神病核心癥狀，若有缺陷輔助檢查描述不規(guī)范（外院檢查應(yīng)用“”與本院檢查相區(qū)別缺入院診斷及初步診斷3初步診斷書寫有缺陷（未按ICD10診斷標(biāo)準(zhǔn)）書寫或其他1缺上級醫(yī)師及診治醫(yī)師簽名，或未填寫病歷簽名時(shí)間 2四、首次病程記錄首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃4部分。*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃之一者丙級*缺由精神科副高職及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案乙級初步診斷與診斷依據(jù)中的排除標(biāo)準(zhǔn)相矛盾2除以上單列項(xiàng)目外，首次病程記錄缺某一部分內(nèi)容或書寫有缺陷 2/每一部分未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄丙級五、病程記錄（一）風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估記錄：按住院患者風(fēng)險(xiǎn)評估的制度及規(guī)范要求記錄；精神疾病患者入院時(shí)要求進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、入院后出現(xiàn)沖動等異常需進(jìn)行評估，并將評估記錄在病程中，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)處置，并記錄病程中。無風(fēng)險(xiǎn)評估記錄，無干預(yù)措施，病程記錄中無分析，風(fēng)險(xiǎn)評估記錄有缺陷；2/部分（二）醫(yī)患溝通記錄醫(yī)患溝通記錄：要求根據(jù)患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行溝通，患者病情出現(xiàn)特殊變化、需進(jìn)行特殊診療措施等或其他需向患者家屬講明的情況，均需書寫醫(yī)患溝通記錄。無入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄；或入院后患者病情出現(xiàn)特殊變化未進(jìn)行醫(yī)患溝通；需特殊診療或其他特殊情況需向患者家屬講明的情況（如：實(shí)施保護(hù)性約束、無抽搐電休克治療等）未進(jìn)行溝通；未根據(jù)患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行溝通；溝通記錄未寫明患者家屬的意見；溝通記錄，缺醫(yī)師及患者家屬簽名；溝通時(shí)間與患者家屬簽名時(shí)間、醫(yī)師簽名時(shí)間存在邏輯性錯誤，每一部分2/部分（三）會診及危急值記錄：要求有會診醫(yī)囑必須有會診記錄單 ，并在病程中記錄會診醫(yī)師的處理建議及處理措施 。“危急值”必須按制度及規(guī)范要求執(zhí)行，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄具體檢查結(jié)果項(xiàng)目、數(shù)值、處理意見、跟蹤復(fù)查等，時(shí)間具體到時(shí)分鐘，做到無縫銜接 每會診一次病例，必須有會診醫(yī)囑、會診申請單、會診病程記錄，病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況，每缺一項(xiàng)2/次未按要求執(zhí)行2/項(xiàng)（四）日常病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄：病危入院當(dāng)天、病重次日、一般患者入院48h內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄，72h內(nèi)完成（副）主任醫(yī)師首次查房記錄，容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等；主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房：危重患者48小時(shí)內(nèi)，一般患者7天內(nèi)；對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。首次查房記錄：未按上級醫(yī)師查房制度的時(shí)限要求完成的。丙級上級醫(yī)師首次查房記錄未寫明補(bǔ)充的病史、體征、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下一步診療計(jì)劃。2/項(xiàng)對診斷疑難的病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄，對危重患者報(bào)病危后沒有病危通知書及與家屬談話記錄丙級上級醫(yī)師日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成書寫，缺相應(yīng)上級醫(yī)師簽名1/次上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容未寫明對疾病的分析、診斷及處理意見2/次日常查房記錄要求：特級護(hù)理每天至少記錄一次病程記錄，一級護(hù)理，至少三天記錄一次病程記錄；二級護(hù)理，至少五天記錄一次病程記錄；三級護(hù)理，至少七天記錄一次病程記錄；若患者病情變化應(yīng)隨時(shí)處理、記錄；重整醫(yī)囑至少3月一次。病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。 未按時(shí)限要求記錄，每項(xiàng)2缺出院前主治醫(yī)師及以上上級醫(yī)師同意的病程記錄2病程記錄中重要的病情變化未記錄，缺醫(yī)師簽名2/次病程記錄中重要的治療措施要求記錄，如：重要治療藥物要求寫明藥名、劑量，用法2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次首頁及醫(yī)囑中有保護(hù)性約束記錄，但病程中無記錄1/次缺輔助檢查結(jié)果正常結(jié)果的分析記錄；缺異常輔助檢查結(jié)果的分析及相應(yīng)處理意見2/次每發(fā)生一項(xiàng)醫(yī)囑，病程中均要記錄（要求寫明開具時(shí)間、停止時(shí)間、理由等），尤其特殊檢查（治療）的情況不能漏記 ；病程中更改重要醫(yī)囑無更改理由、時(shí)間等記錄（如：調(diào)整藥物劑量等）；藥物劑量的加減要寫明具體劑量，不能只寫增加或減少，未按要求記錄醫(yī)囑未記錄，2/項(xiàng)其余缺項(xiàng)：2/項(xiàng)，記錄有誤1/項(xiàng)使用抗菌藥物：無使用及停止依據(jù)、理由、時(shí)間分析及相應(yīng)記錄；未按抗菌藥物使用權(quán)限及時(shí)限要求使用；缺出院前一天的病程記錄；缺項(xiàng)：2/項(xiàng)，記錄有誤1/項(xiàng)（五）搶救記錄搶救記錄：搶救及記錄時(shí)間具體到分，對患者病情變化及搶救措施詳細(xì)記錄、寫明參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名、專業(yè)職務(wù)；也要記錄患者家屬姓名及關(guān)系，患者家屬對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求，搶救記錄中要有參加搶救的上級醫(yī)師意見。有病危通知單，缺搶救記錄；或有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄 2/次未在6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄丙級