【導讀】醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。，實行院科二級負責制。第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處。根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。

　　

【正文】 員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。 改進措施： （ 1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 （ 2）定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行） 》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。 （ 3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （ 4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。 （ 5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 2：設立輸血科，具備為臨床提供 24 小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需 要，無非法自采供血。 考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質(zhì)及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。 改進措施： （ 1）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 （ 2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到 3天急癥用血量，具備 24小時為臨床提供輸血服務的能力。 （ 3）嚴把質(zhì)量關，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨 床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。 檢查標準 3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。 改進措施： （ 1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 （ 2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 （ 3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率 ≥90 ％，成分輸血比例 ≥90 ％的質(zhì)量指標。 （ 4）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。 檢查標準 4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。 改進措施： （ 1）制定并實施控制輸血感染的方案。 （ 2）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。 （ 3）貯血冰箱每周消毒一次（ 75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄。 （ 4）輸 血器材符合國家標準， “ 三證 ” 齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。 （ 5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存 24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。 檢查標準 5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。 改進措施： （ 1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。 （ 2）嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與 預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記 備案，受血者血樣各種信息要齊全。 （ 3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤。 （ 4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。 （ 5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過 2020毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。 （ 6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。 （十 二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案 檢查標準 1. 根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。 改進措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。 檢查標準 2. 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。 改進措施： 健全醫(yī)院感染管理 三級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。 檢查標準 ，職責明確。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。 改進措施： 醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視 ，多方合作。 檢查標準 4. 醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：現(xiàn)場查看布局、設施、工作流程。 改進措施： 根據(jù)預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計重點 科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布 局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感 染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人 員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。 檢查標準 5. 落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 和醫(yī)院感染報告制度。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。 改進措施： 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件 的調(diào)查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目 標性監(jiān)測（手術切口、新生兒、 ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān) 測，每月將報告網(wǎng)上反饋。與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況 控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10% ；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查 90，力爭 ≥96% ；清潔手術切口甲級愈合率 ≥97% ；清潔手術切口感染率 ≤% 。由臨床各專業(yè)小組配合，完成 現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓。 檢查標準 6. 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。 考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。 改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知 曉程度。 檢查標準 7. 加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。 考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。 改進措施：加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。 檢查標準 8. 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。 改進措施：督促醫(yī)務 人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。 檢查標準 9. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。 考核方法：實地檢查考核。 改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據(jù)不 同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率 100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）。 檢查標準 10. 開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。 考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務人員。 改進措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務 人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成 立專家指導小組，強化臨床藥 學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及 MRSA的監(jiān)測工作，高度重視 MRSA 監(jiān)測，深入 ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關科室，危 險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。 及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。通 過正試運行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的 ，進行整理， 定期分析、反饋。 檢查標準 11. 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。 考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。 改進措施： 完善醫(yī)務人員 職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務 人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。 根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統(tǒng)一安排下做 好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。 （十三）質(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理的重點。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標準》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。 一、組織機構 建立院科二級質(zhì)量管 理網(wǎng)絡，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會（下設六個工作組），質(zhì)管辦在院長的領導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量的督導、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。 二、教育培訓 制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓，樹立 “ 質(zhì)量第一 ” 的思想，強化全員質(zhì)量意識。做好培訓記錄。 三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。 （一）事故高發(fā)重點科室 ： ICU、手術室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。 （二）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。 （三）關鍵環(huán)節(jié)： ICU病人轉科、手術病人交接核對、手術按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。 （四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。 檢查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。 四、以病歷書寫 為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實 病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術水平及管理水平；是落實 14項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。 （一）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。 （二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術期醫(yī)療文 書的書寫質(zhì)量和手術分級制度的執(zhí)行。 （三）每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。 （四）每月評出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網(wǎng)上公布、獎勵。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎 五、促進病種管理 “ 三合理 ” 指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。 六、加強風險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程 目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品 /器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。 為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《 2020年患者安全目標》，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及