【正文】 問(wèn)題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。檢查標(biāo)準(zhǔn)9. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)?？己朔椒ǎ簩?shí)地檢查考核。改進(jìn)措施： 院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。檢查標(biāo)準(zhǔn)10. 開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理?？己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。改進(jìn)措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作。開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及MRSA的監(jiān)測(cè)工作，高度重視MRSA監(jiān)測(cè)，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。，進(jìn)行整理，定期分析、反饋。檢查標(biāo)準(zhǔn)11. 加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)檢查，測(cè)試，問(wèn)卷調(diào)查。改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問(wèn)題。根據(jù)特殊部門(mén)的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。（十三）質(zhì)控辦（病案）持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。一、組織機(jī)構(gòu)建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評(píng)價(jià)工作，各科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教育培訓(xùn)制定并實(shí)施對(duì)全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃， 對(duì)全院各級(jí)人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)。做好培訓(xùn)記錄。三、建立重點(diǎn)部門(mén)及重要崗位監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時(shí)間段進(jìn)行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)重點(diǎn)科室： ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染重點(diǎn)科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等。（三）關(guān)鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對(duì)、手術(shù)按時(shí)開(kāi)臺(tái)、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時(shí)間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢查內(nèi)容和時(shí)間：按照專業(yè)不同特點(diǎn)，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評(píng)價(jià)打分。運(yùn)用激勵(lì)和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。　四、以病歷書(shū)寫(xiě)為著力點(diǎn)，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí)15項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時(shí)也是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（一）每月對(duì)出院病歷，按?？齐S機(jī)抽10份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、各種檢查申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單、報(bào)告單的填寫(xiě)、合理用藥。按《吳中人民醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)和病例示范》一書(shū)考核，與績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（二）針對(duì)核心制度的落實(shí)，每月單項(xiàng)檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和手術(shù)分級(jí)制度的執(zhí)行。五、促進(jìn)病種管理“三合理”指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開(kāi)展單病種費(fèi)用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。　六、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理， 落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程目前我院已建立的不良事件報(bào)告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實(shí)驗(yàn)室的危機(jī)值報(bào)告制度。但報(bào)告的范圍、時(shí)限、級(jí)別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。為更好的落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物流中心、臨床實(shí)驗(yàn)中心建立健全不良事件報(bào)告制度及處理流程。并對(duì)制度的落實(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問(wèn)題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實(shí)、病人就醫(yī)更加方便、安全。七、設(shè)定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺(tái)次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費(fèi)用（門(mén)診、病房）、 醫(yī)院費(fèi)用率等，隨時(shí)監(jiān)控指標(biāo)的變化，對(duì)變化做出評(píng)價(jià)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開(kāi)展介入治療工作。（3）每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案　 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術(shù)人員需經(jīng)過(guò) DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，做到專人負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)和保養(yǎng)。（3）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。考核方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。（4）進(jìn)入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時(shí)更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置?！。?）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時(shí)～1小時(shí)，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時(shí)。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護(hù)人員的手、治療室的臺(tái)面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。（6）每天檢查無(wú)菌物否過(guò)期，無(wú)菌物品與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格遵循《冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。（2）對(duì)須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級(jí)醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療。（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）建立介入診療器材登記制度并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）加強(qiáng)醫(yī)院感染常識(shí)的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ簩?shí)地查看環(huán)境和個(gè)人防護(hù)情況。改進(jìn)措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門(mén)對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒?。?）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)。（3）術(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物及時(shí)處理，防止污染環(huán)境。（4）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的放射安全防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度關(guān)注放射線防護(hù)及患者安全，定期健康檢查，使個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（十五）血液凈化質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案一、 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。血液凈化的質(zhì)量管理依據(jù)有：　1. 《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；2. 《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》（2008年12月），　　3. 《江蘇省省血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》4. 《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；5. 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—2010），國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)；6. 我院發(fā)布的有關(guān)血液凈化的相關(guān)文件；7. 我院血液凈化中心，質(zhì)量管理體系文件。質(zhì)量檢查方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。改進(jìn)措施：參照《血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案及透析質(zhì)量管理規(guī)范》要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護(hù)士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污染室等。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。改進(jìn)措施：中心依據(jù)依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。包括：（1）血液透析中心消毒隔離制度（2）醫(yī)院感染檢測(cè)以及傳染性疾病上報(bào)制度（3）透析室消毒細(xì)則（4）血液透析中心（室）應(yīng)急預(yù)案（5）醫(yī)療廢物管理制度（6）醫(yī)療垃圾管理制度（7）腎臟病診治指南（8）醫(yī)院感染控制文件（9）醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范（10）血液凈化護(hù)理質(zhì)量規(guī)范（11）維修工作制度（12）醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程（13）反復(fù)使用用品合格使用標(biāo)準(zhǔn)上述制度有明確的責(zé)任人、記錄資料、考核方式?！z查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）中心在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門(mén)制度，填寫(xiě)質(zhì)量記錄。（2）中心有完整的應(yīng)急管理預(yù)案。（3）臨床工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，比如透析中寒戰(zhàn)高熱、超濾異常、電導(dǎo)度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫(yī)療、護(hù)理、和設(shè)備工程師進(jìn)行改進(jìn)　 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。改進(jìn)措施：（1）中心配備專職設(shè)備工程師，負(fù)責(zé)保證血液透析機(jī)與水處理設(shè)備處于正常的工作狀態(tài)。（2）中心制定“維修工作制度”，對(duì)設(shè)備的維護(hù)、檢查有明確的規(guī)定。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。改進(jìn)措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購(gòu)自正規(guī)企業(yè)，由專職人員在配液室配置，每次檢測(cè)比重、離子和電導(dǎo)度；（2）透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)：由工程師定期送檢；（3）透析液細(xì)菌檢測(cè)：每月一次，由護(hù)士進(jìn)行采樣送檢。（4）透析液內(nèi)毒素檢測(cè)：由工程師定期送檢。（5）質(zhì)量控制小組依照上述要求進(jìn)行檢查，依據(jù)自身質(zhì)量檢查和外部質(zhì)量檢查結(jié)果，由相關(guān)責(zé)任部門(mén)對(duì)不能達(dá)標(biāo)的結(jié)果尋找原因，進(jìn)行改進(jìn)。（十六）新生兒科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；考核方法改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴(yán)格管理。力爭(zhēng)做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足工作需要。（2）加強(qiáng)病房建設(shè)，達(dá)到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標(biāo)準(zhǔn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實(shí)情況。改進(jìn)措施：（1）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系，定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施并備案。及時(shí)糾正疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患，保障安全。（2）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與專業(yè)組、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤。（3）健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。（4）加強(qiáng)安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全?！?檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。　 考核方法：查看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄和預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設(shè)置洗手設(shè)施，工作人員入室前嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、換鞋。（3）認(rèn)真做好空氣溫濕度、工作臺(tái)面、醫(yī)護(hù)人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測(cè)記錄。（4）有專人負(fù)責(zé)，每月對(duì)空氣、地面、醫(yī)護(hù)人員手、各種器械、管道進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)病原體，班班消毒并記錄。（5）新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。（十七）護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要