【正文】 醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容① 對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權(quán)益1195．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，并定期進行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負責(zé)制度：落實“急診首診負責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況②危重患者未進行書面及床頭雙交接班③有事外出未告知值班人員去向④未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗11115：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速①缺搶救工作制度②未落實搶救工作制度③因搶救不及時，導(dǎo)致不良后果1225 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進行優(yōu)先診治。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（min），含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標(biāo)準 項目 分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準 得分 （一） 質(zhì) 量 管 理 20分4，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進111132 1 .每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，111118，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項目。有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓(xùn)計劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項目⑥無科室工作統(tǒng)計資料211211（二）醫(yī)療規(guī)范 25分7，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范②未落實診療常規(guī)和操作規(guī)范③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄3313，有督查記錄及處理措施①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范②無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施127，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足1222重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。對員工進行醫(yī)院感染控制教育，有記錄①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點措施及應(yīng)急預(yù)案②缺針對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序③每項制度落實不到位扣1分④未對員工進行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄2231（三）醫(yī)療安全 40分10《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度“⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故111211218，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級管理制度③未落實麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵嵚樽磲t(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進行321114，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，224“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，222“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度③員工對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，114，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責(zé)告知談話①對告知內(nèi)容不了解， ②未落實告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術(shù)前談話及簽字，1128。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。，扣完為止③未進行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通22112（四）醫(yī)療核心制度 15分31 1 .重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實①重要制度不健全， ②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣0. 0 5分③工作人員對科室重要制度內(nèi)容不了解1116：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者①未進行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對制度1111112：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行。要由具備資格的醫(yī)師負責(zé)談話，落實查對制度①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進行監(jiān)測②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時未進行談話及簽字④未落實查對制度4：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄①缺蘇醒判斷標(biāo)準②未監(jiān)測患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)③未按規(guī)定時限查看患者④未向責(zé)任護士交待術(shù)后注意事項⑤缺術(shù)后隨訪記錄111檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標(biāo)準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準得分（一）質(zhì)量管理20分4，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性。②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動④科室存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進⑤缺完善的實驗室信息系統(tǒng)1114，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理2112，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1110，做到知識不斷更新。對特殊檢測項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度③無開展特殊檢驗項目的審批報告④無開展特殊檢驗項目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準文件⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進水平比較的診治項目11211（二）工作規(guī)范50分12，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經(jīng)批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序⑥缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。做到“一人、一針、一管、一片