【正文】 差的問題。有些科室洗手設施有待改善。檢查標準9. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。考核方法：實地檢查考核。改進措施： 院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）。檢查標準10. 開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理?？己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務人員。改進措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組，強化臨床藥學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經內、新生兒（外源性感染）等相關科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。，進行整理，定期分析、反饋。檢查標準11. 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調查。改進措施： 完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。（十三）質控辦（病案）持續(xù)改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，強化質量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理的重點。醫(yī)療質量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012版）質量管理內容的要求并根據我院實際情況進行落實。一、組織機構建立院科二級質量管理網絡，醫(yī)院建立質量控制辦公室，質控辦在分管院長領導下負責全院醫(yī)療質量的督導、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質量控制小組及兼職質控員。二、教育培訓制定并實施對全院職工質量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃， 對全院各級人員進行經常性、系統(tǒng)性質量管理教育和培訓，樹立“質量第一”的思想，強化全員質量意識。做好培訓記錄。三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質量重點部門、重要崗位、關鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)重點科室： ICU、手術室、急癥室、產房、產科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內科、內窺鏡使用科室、介入科等。（三）關鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉科、手術病人交接核對、手術按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢查內容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用激勵和約束機制的手段，把質量控制工作的重點放在提升質量管理的效果和改進上?！∷?、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實病歷質量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平及管理水平；是落實15項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。（一）每月對出院病歷，按專科隨機抽10份進行質量檢查，檢查內容包括病歷書寫質量、護理文書質量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按《吳中人民醫(yī)院病歷檢查標準和病例示范》一書考核，與績效掛鉤，獎優(yōu)罰劣。（二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術期醫(yī)療文書的書寫質量和手術分級制度的執(zhí)行。五、促進病種管理“三合理”指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全?！×⒓訌婏L險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標》，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結果。把質量控制工作放在預防為主上。六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程優(yōu)質的醫(yī)療服務結果來源于醫(yī)療服務流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質量。在推動服務質量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉科流程、搶救流程等。使服務效率提高、責任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。七、設定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質量指標、管理指標中設定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術臺次、單病種管理指標、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領導決策提供參考。（十四）介入診療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，依法取得相應資質。考核方法與改進措施：（1）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續(xù)改進”要求的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，確保介入治療的質量與安全。（2）在取得相關資質下開展介入治療工作。（3）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案　 檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強介入科能力建設，醫(yī)護人員上崗前必須經過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。（2）介入工作室技術人員需經過 DSA的專業(yè)技術培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，做到專人負責機器的維護和保養(yǎng)。（3）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務。檢查標準3：嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。（2）加強醫(yī)護人員對技術操作規(guī)范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。（3）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質量隱患。（4）進入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置?！。?）手術間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術后清潔后應照射半小時。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標準，應重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。（6）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應嚴格分開，并有明顯標志。（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥考核方法：質控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。改進措施：（1）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。（2）對須做介入治療的患者實行術前三級醫(yī)師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療。（3）充分尊重患者的知情權，認真進行術前談話，講明介入手術的必要性、預期達到的目的，手術風險及術后注意事項和所需費用。檢查標準5：建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。考核方法與改進措施：（1）建立介入診療器材登記制度并嚴格執(zhí)行。（2）加強醫(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。檢查標準6：環(huán)境保護與個人防護達到標準?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭喘h(huán)境和個人防護情況。改進措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。?）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。（3）術中保持室內清潔，污物及時處理，防止污染環(huán)境。（4）加強影像專業(yè)人員的放射安全防護意識的教育和培訓，高度關注放射線防護及患者安全，定期健康檢查，使個人防護達到標準。（十五）血液凈化質量與安全管理與持續(xù)改進方案一、 質量管理標準中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質量管理體系。血液凈化的質量管理依據有：　1. 《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；2. 《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規(guī)范》（2008年12月），　　3. 《江蘇省省血液透析質量管理規(guī)范》4. 《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；5. 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982—2010），國家技術監(jiān)督局頒發(fā)；6. 我院發(fā)布的有關血液凈化的相關文件；7. 我院血液凈化中心，質量管理體系文件。質量檢查方案檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。改進措施：參照《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規(guī)范》要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務人員辦公室、污染室等。檢查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全。改進措施：中心依據依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質量管理體系。包括：（1）血液透析中心消毒隔離制度（2）醫(yī)院感染檢測以及傳染性疾病上報制度（3）透析室消毒細則（4）血液透析中心（室）應急預案（5）醫(yī)療廢物管理制度（6）醫(yī)療垃圾管理制度（7）腎臟病診治指南（8）醫(yī)院感染控制文件（9）醫(yī)療質量規(guī)范（10）血液凈化護理質量規(guī)范（11）維修工作制度（12）醫(yī)療設備操作規(guī)程（13）反復使用用品合格使用標準上述制度有明確的責任人、記錄資料、考核方式。　檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。改進措施：（1）中心在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門制度，填寫質量記錄。（2）中心有完整的應急管理預案。（3）臨床工作中出現(xiàn)的問題，比如透析中寒戰(zhàn)高熱、超濾異常、電導度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫(yī)療、護理、和設備工程師進行改進　 檢查標準4：血液透析機與水處理設備符合要求。改進措施：（1）中心配備專職設備工程師，負責保證血液透析機與水處理設備處于正常的工作狀態(tài)。（2）中心制定“維修工作制度”，對設備的維護、檢查有明確的規(guī)定。檢查標準5：透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。改進措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購自正規(guī)企業(yè)，由專職人員在配液室配置，每次檢測比重、離子和電導度；（2）透析用水化學污染物檢測：由工程師定期送檢；（3）透析液細菌檢測：每月一次，由護士進行采樣送檢。（4）透析液內毒素檢測：由工程師定期送檢。（5）質量控制小組依照上述要求進行檢查，依據自身質量檢查和外部質量檢查結果，由相關責任部門對不能達標的結果尋找原因，進行改進。（十六）新生兒科質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；考核方法改進措施：（1）加強新生兒病房能力建設，按照新生兒病室的設置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。力爭做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足工作需要。（2）加強病房建設，達到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準。檢查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全考核方法：查閱質量管理制度及資料，了解措施落實情況。改進措施：（1）建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全。（2）制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質量的檢查考核的結果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。（3）健全院內感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。（4）加強安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全?！?檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案?！?考核方法：查看各項監(jiān)測記錄和預案。改進措施：（1）定期組織醫(yī)護人員學習母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應急預案。（2）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設置洗手設施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋。（3）認真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄。（4）有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體，班班消毒并記錄。（5）新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。（十七）護理質量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質量是醫(yī)療質量的