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【正文】 講課題目： “危急值”報告制度及報告流程 主 講 人： 參加人員 （需要個人自己簽名） ： ＸＸ 科 醫(yī) 療 安 全 （不 良） 事 件 管 理 第五部分 醫(yī)療 安全 （ 不良 ） 事件管理 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍 醫(yī)療安全（不良） 事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件 /缺陷。包括： （一）可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件； （二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件； （三）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件； （四）不符合臨床診療規(guī)范的操作； （五）可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件； （六）可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件； （七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件； （八）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件； （九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。 二、醫(yī)療安全（不良）事件分級 （一）警告事件 —— 非預(yù)期 的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 （二）不良事件 —— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 （三）未造成后果事件 —— 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 （四）隱患事件 —— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。 三、接收報告單位 醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進一步分析處理。其中： （一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)處處理； （二）護理安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)護理部； （三）感染相關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科； （四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學(xué)部； （五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)學(xué)裝備部； （六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部； （七）服務(wù)及風紀安全（不良）轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室； （八）安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。 四、上報流程 （一）上報形式 1．書面報告 發(fā)生安全（不良）事件后 48h 內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至醫(yī)務(wù)處。 2．網(wǎng)絡(luò)直報 也可利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng) 絡(luò)直報。 3．緊急電話報告 僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。 （二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式上報醫(yī)務(wù)處。 （三）醫(yī)務(wù)處初步審核后根據(jù)不良事件主要責任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進一步處理。各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，及時調(diào)查核實，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實，消除隱患。必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。 （四）如上報醫(yī)療安全（不 良）事件涉及 2 個或 2 個以上部門，由醫(yī)務(wù)處將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。 五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性 （一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。 （二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。 （三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。 六、監(jiān)管 醫(yī)療（安全）不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì) 量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)處（或護理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。 各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥ 10 例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。 職能部門應(yīng)對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。 七、激勵機制 醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，獎罰措施按臨床科室績效考核方案執(zhí)行。 醫(yī)療安全（不良）事件報告流程 醫(yī)務(wù)處（護理部、院感、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部、保衛(wèi)科等） 重大事件 分管領(lǐng)導(dǎo) 院領(lǐng)導(dǎo) 組織相關(guān)委員會討論提出重大實施意見 召開黨委會（決定實施意見） 一般意見（提出處理意見） 各科室或個人主動報告醫(yī)療不良事件 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（ 48 小時內(nèi)） 醫(yī)療 安全 （ 不良 ） 事件上報表 （從電子病歷中打出模板） XXX 科培訓(xùn)簽到表 時 間： （要與個人及科室學(xué)習記錄本時間一致） 地 點： 講課題目： 醫(yī)療安全（不良）事件報告 管理 主 講 人： 參加人員 （ 需要個人自己簽名） ： 醫(yī)療 安全 （ 不良 ） 事件統(tǒng)計分析 （每季度一次） 1. ＸＸ科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析 2. ＸＸ科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析 3. ＸＸ科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析 4. ＸＸ科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析 5. ＸＸ科 2021 年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計分析 ＸＸ 科 圍 術(shù) 期 管 理 第六部分 圍術(shù)期管理 圍手 術(shù)期管理制度 圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。圍手術(shù)期處理的目的是為患者手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。圍手術(shù)期管理應(yīng)“嚴于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”。 一、術(shù)前管理 （一）手術(shù)分級及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》嚴格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級別醫(yī)師手術(shù)。 （二）術(shù)前醫(yī)師準備工作： 主管醫(yī)師應(yīng)熟悉并評估患者病情，完善術(shù)前必需檢查，完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫，手術(shù)者術(shù) 前應(yīng)親自查看患者。 二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。 術(shù)前了解患者及家屬社會、心理狀況；應(yīng)請上級醫(yī)師或科主任查房，共同商討患者病情，進行體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各項常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。 手術(shù)者應(yīng)親自與患者及家屬術(shù)前談話，介紹擬進行的手術(shù)的風險和預(yù)期的治療效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療方案等，取得患方同意， 并與患方共同完成手術(shù)同意書簽字。 常規(guī)手術(shù)需要使用外來手術(shù)器械者，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天向醫(yī)學(xué)裝備部提出申請，要求廠家術(shù)前一天上午 11:30 之前，將手術(shù)器械送到手術(shù)室（附有相關(guān)配套合格證，并遞交與醫(yī)學(xué)裝備部招標器材相符的報價單），如在 11:30 之前未接到手術(shù)器械及植入材料，手術(shù)室不安排第二天該臺手術(shù)，急診手術(shù)除外。 手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。 麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪視患者，了解患 者病情及術(shù)前準備狀況，再決定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。 估計需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時并備一定數(shù)量的紅細胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術(shù)耐受力。對術(shù)中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過敏試驗。 擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需于手術(shù)前 1 天上午 10： 00 之前發(fā)送至手術(shù)室，急癥手術(shù) 需提前電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標明“急”字。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護士長有權(quán)拒絕安排并上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處對相應(yīng)科室暫停一周的第一臺手術(shù)安排，并予以相應(yīng)的懲罰。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。 急診科患者的急診手術(shù)，由急診科和手術(shù)醫(yī)生共同商定后盡快通知手術(shù)室，手術(shù)科室醫(yī)生負責下達術(shù)前醫(yī)囑；急診科負責初步清潔處理，術(shù)前準備及護送患者到手術(shù)室，并負責護送途中的救治及安全；在手術(shù)室交接后，改由手術(shù)科室和手術(shù)室負責救治。 （三）術(shù)前護理準備工作： 護理人員應(yīng)全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術(shù)前宣教和指導(dǎo)，并對患者進行心理護理。 遵醫(yī)囑做好術(shù)前準備工作，包括皮膚及胃腸道準備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術(shù)前和手術(shù)當日的準備等。 手術(shù)室護士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪視工作。 患者入手術(shù)室前，要排空大小便。病房護士應(yīng)為患者脫去自身衣服（包括內(nèi)衣），換上清潔患者服，嚴禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下，不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情 。 （四）嚴格按《手術(shù)部位識別標示制度》執(zhí)行，并保證標識規(guī)范有效。 （五）手術(shù)患者術(shù)前交接 手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時，與病房護士認真核對手術(shù)通知單，確認無誤后雙簽名。手術(shù)室護士將患者送入指定手術(shù)間。 二、術(shù)中管理 （一）手術(shù)中醫(yī)療、護理工作要求 當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生意外的對策，嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案執(zhí)行。 嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。 術(shù)中若遇到疑難或意外情況時，術(shù)者無法解決，應(yīng)及 時請示上級醫(yī)師，必要時 進行術(shù)中會診，并向醫(yī)務(wù)處報告。手術(shù)中若需變更原手術(shù)方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 手術(shù)期間應(yīng)堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺手術(shù)，對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進行。如手術(shù)麻醉效果不好，不能達到手術(shù)要求時，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級醫(yī)師報告，由上級麻醉醫(yī)師及時處理。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。 由手術(shù)醫(yī)師自行實施的局麻手術(shù)，術(shù)者應(yīng)掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量 、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 巡回護士和洗手護士應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，確認數(shù)量無誤后如實記錄。對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時記錄。如部分手術(shù)無需安排洗手護士，應(yīng)由巡回護士配合術(shù)者清點手術(shù)器械和敷料，確認數(shù)量準確無誤后如實記錄，并共同簽字。 巡回護士術(shù)前應(yīng)準備好所有物品，應(yīng)充分考慮手術(shù)需要及意外情況，術(shù)中不得離開手術(shù)室。特殊情況需要離開者，需有同級別護士接替巡回。 術(shù)中如需輸血時，由巡回護士負責督 促各環(huán)節(jié)在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快的速度合血。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《 甘肅省 醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。 手術(shù)前后需核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期等，手術(shù)使用后應(yīng)將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護理聯(lián)手術(shù)清點記錄單的背面，醫(yī)療聯(lián)粘貼在手術(shù)記錄單上。 所有手術(shù)切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查。原則上，手術(shù)切除標本由手術(shù)者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術(shù)室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。如患者拒絕病 理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術(shù)中快速病理應(yīng)由主管醫(yī)師術(shù)前一天向病理科提出申請。 1凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。參觀手術(shù)人員應(yīng)服從手術(shù)室管理，嚴格按照參觀制度的規(guī)定執(zhí)行。 1術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病