【正文】 C”，并、反饋。、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。；【A】符合“B”，并%。、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。病歷資料有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。%。；；【B】符合“C”，并主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。監(jiān)管記錄，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論記錄【A】符合“B”，并。1. 有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄有麻醉效果評定。麻醉科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。麻醉效果評定規(guī)范與流程【B】符合“C”，并科室能定期對麻醉效果資料進(jìn)行分析、評價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。 自查分析記錄【A】符合“B”，并麻醉效果優(yōu)良率高。前后對比分析圖表，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（★）麻醉科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 1. 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。（麻醉科、醫(yī)務(wù)科），至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。（人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（設(shè)備科）1. 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。復(fù)蘇室管理制度（規(guī)范）【B】符合“C”，并。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（設(shè)備科） 、考核記錄；； 【A】符合“B”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科）監(jiān)管記錄有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）麻醉科負(fù)總責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（全身麻醉患者Steward 評分），評價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。1. 麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程（可納入復(fù)蘇室管理制度）；2. ，轉(zhuǎn)出患者評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)； 、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與規(guī)定（可納入復(fù)蘇室管理制度）；?！綛】符合“C”，并、分析、整改。、反饋，有改進(jìn)措施。；【A】符合“B”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。見病歷資料、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。麻醉科負(fù)總責(zé)、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價(jià)，有記錄。、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；、考核記錄；3. 見1（流程圖）；提問考核，病歷資料疼痛評估記錄；。【B】符合“C”，并、分析、整改。、反饋，有改進(jìn)措施。；【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。麻醉科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 【C】 ，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。（輸血科、麻醉科）。（輸血科、麻醉科）。（醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科）。；（可納入1中）；，病歷資料，自體輸血記錄；，（病歷資料）；【B】符合“C”，并，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。、分析、整改。、反饋，對存在的問題，及時(shí)整改；；【A】符合“B”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。督查改進(jìn)記錄、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。麻醉科負(fù)總責(zé)、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。、工作計(jì)劃和工作記錄。（包括職責(zé)）；、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)；。【B】符合“C”，并，定期對制度進(jìn)行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。，定期進(jìn)行評價(jià)、分析、反饋。，病歷資料；術(shù)后隨訪制度；麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度；手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度；麻醉藥品管理制度；【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。麻醉科負(fù)總責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 ，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。、培訓(xùn)記錄；，考核，病歷資料。【B】符合“C”，并、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn)行檢查落實(shí)。；【A】符合“B”，并培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。前后對比分析定期開展麻醉質(zhì)量評價(jià)。麻醉科負(fù)總責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】。2．運(yùn)用適宜的評價(jià)方式與工具。 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”的執(zhí)行情況。質(zhì)控活動(dòng)記錄（每月一次），體現(xiàn)運(yùn)用的管理工具，主題包括：麻醉質(zhì)量、安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度的執(zhí)行、麻醉并發(fā)癥的預(yù)防與控制指標(biāo)?！綛】符合“C”，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進(jìn)措施。質(zhì)控活動(dòng)記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。前后對比分析記錄 建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。麻醉科負(fù)總責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward 評分大于4 分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（最好信息系統(tǒng)支持）【B】符合“C”，并，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。（有圖表）年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告【A】符合“B”，并通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實(shí)各項(xiàng)針對性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。督導(dǎo)改進(jìn)記錄八、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料自評等級，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。（醫(yī)務(wù)科、門診部、院感辦、基建科）1.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的要求；。【B】符合“C”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率?，F(xiàn)場查看【A】符合“B”，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求并不斷改進(jìn)。檔案資料，急診科建設(shè)規(guī)劃 急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。人事科負(fù)總責(zé)【C】%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。%，護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。，單獨(dú)排班、值班。，單獨(dú)排班、值班。人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部；，醫(yī)護(hù)排班表；，排班表；?！綛】符合“C”，并（在崗≥70%）。（在崗≥70%）。、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。1．；，工作人員一覽表?！続】符合“B”，并醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診人力資源配置滿足實(shí)際工作需要。（人事科）急診科人力資源配置規(guī)劃，工作人員一覽表急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)管【C】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。，技能考核合格。、考核記錄；；?！綛】符合“C”，并、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄。，再培訓(xùn)記錄；；，病歷資料，工作人員一覽表?！続】符合“B”，并主管部門對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。培訓(xùn)方案急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。醫(yī)務(wù)科、門診部負(fù)總責(zé)【C】（含搶救）服務(wù)流程。、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！?4小時(shí)7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。（包括人員資質(zhì)）；2. ；；【B】符合“C”，并婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。見急診服務(wù)管理制度，各科室接診記錄【A】符合“B”，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。急診科負(fù)總責(zé)【C】，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能評價(jià)。，保障患者得到連貫搶救。，提問；，病歷資料；；（流程圖）；，病歷資料?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)。接診登記本，急救記錄【A】符合“B”，并），實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。（信息科），提高搶救效率。（信息科、急診科）信息系統(tǒng)支持，電話記錄 醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。、本崗位的履職要求。，急診科突發(fā)事件搶救記錄；（有流程圖）；。【B】符合“C”，并。；（圖文資料）。【A】符合“B”，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者急診科負(fù)責(zé)，門診部監(jiān)管【C】有急診檢診、分診制度并落實(shí)。急診檢診、分診制度，檢診、分診登記本【B】符合“C”，并、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。、分診準(zhǔn)確率不斷提高，急危重癥患者得到及時(shí)搶救。，有去向登記。；，評價(jià)分析；、分診登記本?！続】符合“B”，并主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價(jià)，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。急診科負(fù)責(zé)，門診部監(jiān)管【C】。