【正文】 C”，并、反饋。、反饋、總結(jié)，有改進措施。；【A】符合“B”，并%。、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。病歷資料有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉科負責，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 。（1）有及時報告的流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。%。；；【B】符合“C”，并主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。監(jiān)管記錄，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論記錄【A】符合“B”，并。1. 有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。督導改進記錄有麻醉效果評定。麻醉科負責，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。麻醉效果評定規(guī)范與流程【B】符合“C”，并科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施。 自查分析記錄【A】符合“B”，并麻醉效果優(yōu)良率高。前后對比分析圖表，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位（★）麻醉科負總責醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 1. 麻醉后復蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。（麻醉科、醫(yī)務(wù)科），至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。（人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部），包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（設(shè)備科）1. 麻醉后復蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。復蘇室管理制度（規(guī)范）【B】符合“C”，并。（醫(yī)務(wù)科、護理部）。（設(shè)備科） 、考核記錄；； 【A】符合“B”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。（醫(yī)務(wù)科、護理部、設(shè)備科）監(jiān)管記錄有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）麻醉科負總責，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 、轉(zhuǎn)出標準與流程。（全身麻醉患者Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。、出麻醉術(shù)后復蘇室的時間。1. 麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程（可納入復蘇室管理制度）；2. ，轉(zhuǎn)出患者評價標準； 、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與規(guī)定（可納入復蘇室管理制度）；。【B】符合“C”，并、分析、整改。、反饋，有改進措施。；【A】符合“B”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。見病歷資料、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。麻醉科負總責、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；、考核記錄；3. 見1（流程圖）；提問考核，病歷資料疼痛評估記錄；?！綛】符合“C”，并、分析、整改。、反饋，有改進措施。；【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。督導改進記錄，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。麻醉科負總責醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 【C】 ，手術(shù)用血有嚴格的指征。（輸血科、麻醉科）。（輸血科、麻醉科）。（醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科）。；（可納入1中）；，病歷資料，自體輸血記錄；，（病歷資料）；【B】符合“C”，并，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。、分析、整改。、反饋，對存在的問題，及時整改；；【A】符合“B”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達≥95%。督查改進記錄、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。麻醉科負總責、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。、工作計劃和工作記錄。（包括職責）；、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)；?！綛】符合“C”，并，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。，定期進行評價、分析、反饋。，病歷資料；術(shù)后隨訪制度；麻醉不良事件無責上報制度；手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度；麻醉藥品管理制度；【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。督導改進記錄開展質(zhì)量與安全管理培訓。麻醉科負總責，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 ，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循。、培訓記錄；，考核，病歷資料?！綛】符合“C”，并、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進行檢查落實。；【A】符合“B”，并培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。前后對比分析定期開展麻醉質(zhì)量評價。麻醉科負總責，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】。2．運用適宜的評價方式與工具。 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”的執(zhí)行情況。質(zhì)控活動記錄（每月一次），體現(xiàn)運用的管理工具，主題包括：麻醉質(zhì)量、安全核查與風險評估制度的執(zhí)行、麻醉并發(fā)癥的預防與控制指標。【B】符合“C”，并根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施。質(zhì)控活動記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高。前后對比分析記錄 建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。麻醉科負總責，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward 評分大于4 分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（最好信息系統(tǒng)支持）【B】符合“C”，并，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。（有圖表）年度麻醉質(zhì)量安全報告【A】符合“B”，并通過運用監(jiān)控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。督導改進記錄八、急診科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料自評等級，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診科負責，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。（醫(yī)務(wù)科、門診部、院感辦、基建科）1.《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的要求；。【B】符合“C”，并急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率?，F(xiàn)場查看【A】符合“B”，并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求并不斷改進。檔案資料，急診科建設(shè)規(guī)劃 急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。人事科負總責【C】%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。%，護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。，單獨排班、值班。，單獨排班、值班。人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部；，醫(yī)護排班表；，排班表；。【B】符合“C”，并（在崗≥70%）。（在崗≥70%）。、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。1．；，工作人員一覽表?！続】符合“B”，并醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。（人事科）急診科人力資源配置規(guī)劃，工作人員一覽表急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”。急診科負責，醫(yī)務(wù)科、護理部監(jiān)管【C】，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。，技能考核合格。、考核記錄；；?！綛】符合“C”，并、重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。，再培訓記錄；；，病歷資料，工作人員一覽表?！続】符合“B”，并主管部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。培訓方案急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。醫(yī)務(wù)科、門診部負總責【C】（含搶救）服務(wù)流程。、各科室職責分工與服務(wù)時限要求。，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！?4小時7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。（包括人員資質(zhì)）；2. ；；【B】符合“C”，并婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作。見急診服務(wù)管理制度，各科室接診記錄【A】符合“B”，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。督導改進記錄，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。急診科負總責【C】，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評價。，保障患者得到連貫搶救。，提問；，病歷資料；；（流程圖）；，病歷資料。【B】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價。接診登記本，急救記錄【A】符合“B”，并），實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。（信息科），提高搶救效率。（信息科、急診科）信息系統(tǒng)支持，電話記錄 醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)科負總責【C】。，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。、本崗位的履職要求。，急診科突發(fā)事件搶救記錄；（有流程圖）；。【B】符合“C”，并。；（圖文資料）?！続】符合“B”，并主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。督導改進記錄、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者急診科負責，門診部監(jiān)管【C】有急診檢診、分診制度并落實。急診檢診、分診制度，檢診、分診登記本【B】符合“C”，并、分診人員經(jīng)過培訓，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。，有去向登記。；，評價分析；、分診登記本。【A】符合“B”，并主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。督導改進記錄有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。急診科負責，門診部監(jiān)管【C】。