【正文】 辦法， 制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。　　檢查標準4. 醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?！　】己朔椒ǎ含F場查看布局、設施、工作流程?！　「倪M措施： 根據預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計重點　　科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布　　局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感　　染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人　　員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理?！　z查標準5. 落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度?！　】己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。　　改進措施： 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件　　的調查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現患率監(jiān)測、前瞻性目　　標性監(jiān)測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)　　測，每月將報告網上反饋。與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況　　控制在以下標準：醫(yī)院感染現患率≤10%；醫(yī)院感染現患實查90，力爭≥96%；清潔手術切口甲級愈合率≥97%；清潔手術切口感染率≤%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現患率、現患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓?！　z查標準6. 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。　　考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料?！　「倪M措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度?！　z查標準7. 加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等?！　】己朔椒ǎ核诳剖椰F場檢查、考核?！　「倪M措施： 加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。　　檢查標準8. 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。　　考核方法：現場檢查、考核。　　改進措施： 督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善?！　z查標準9. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測?！　】己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核?！　「倪M措施： 院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）?！　z查標準10. 開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。　　考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務人員?！　「倪M措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務　　人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組，強化臨床藥　　學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA　　監(jiān)測，深入ICU、神經內、新生兒（外源性感染）等相關科室，?！　‰U區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。　　及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。通　　，進行整理，　　定期分析、反饋?！　z查標準11. 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。　　考核方法：現場檢查，測試，問卷調查?！　「倪M措施： 完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務　　人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協助解決存在問題。　　根據特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統一安排下做　　好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全?！　。ㄊ┵|管辦（病案）持續(xù)改進方案　　醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命，強化質量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理的重點。醫(yī)療質量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標準》質量管理內容的要求并根據我院實際情況進行落實?！　∫?、組織機構　　建立院科二級質量管理網絡，醫(yī)院建立質量管理委員會（下設六個工作組），質管辦在院長的領導下負責全院醫(yī)療質量的督導、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質量控制小組及兼職質控員。　　二、教育培訓　　制定并實施對全院職工質量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃， 對全院各級人員進行經常性、系統性質量管理教育和培訓，樹立“質量第一”的思想，強化全員質量意識。做好培訓記錄?！　∪?、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質量重點部門、重要崗位、關鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管?！　。ㄒ唬┦鹿矢甙l(fā)重點科室： ICU、手術室、急癥室、產房、產科、新生兒室、輸血科、麻醉科等?！　。ǘ┽t(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內科、內窺鏡使用科室、介入科等?！　。ㄈ╆P鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉科、手術病人交接核對、手術按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。　?。ㄋ模┦鹿室装l(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等?！　z查內容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用激勵和約束機制的手段，把質量控制工作的重點放在提升質量管理的效果和改進上。　　四、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實　　病歷質量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術水平及管理水平；是落實14項醫(yī)療核心制度的集中體現、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一?！　。ㄒ唬┟吭聦Τ鲈翰v，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內容包括病歷書寫質量、護理文書質量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按我院《病歷質量評價與獎懲制度》評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。　?。ǘ┽槍诵闹贫鹊穆鋵崳吭聠雾棛z查一定數量的病歷。特別是圍手術期醫(yī)療文書的書寫質量和手術分級制度的執(zhí)行。　?。ㄈ┟吭陆M織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見?！　。ㄋ模┟吭略u出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網上公布、獎勵。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎　　五、促進病種管理“三合理”　　指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全?！　×?、加強風險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程　　目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確?！　楦玫穆鋵嵵袊t(yī)院協會《2009年患者安全目標》，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數和問題解決的結果。把質量控制工作放在預防為主上。　　六、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程　　優(yōu)質的醫(yī)療服務結果來源于醫(yī)療服務流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質量。在推動服務質量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉科流程、搶救流程等。使服務效率提高、責任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全?！　∑?、設定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質量監(jiān)控檢查　　分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質量指標、管理指標中設定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術臺次、單病種管理指標、 人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領導決策提供參考。　?。ㄊ模┙槿朐\療質量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，依法取得相應資質?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）加強醫(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續(xù)改進”要求的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》，確保介入治療的質量與安全。　?。?）在取得相關資質下開展介入治療工作。　?。?）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案　　檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。　　考核方法與改進措施：　?。?）加強介入科能力建設，醫(yī)護人員上崗前必須經過專業(yè)培訓，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要?！　。?）介入工作室技術人員需經過 DSA的專業(yè)技術培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，做到專人負責機器的維護和保養(yǎng)?！　。?）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務?！　z查標準3：嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價?！　】己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄?！　「倪M措施：　　（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行?！　。?）加強醫(yī)護人員對技術操作規(guī)范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。　?。?）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執(zhí)行，從源頭控制質量隱患。　?。?）進入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置?！　。?）手術間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術后清潔后應照射半小時。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數超過標準，應重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。　?。?）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應嚴格分開，并有明顯標志?！　。?）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。　　檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥　　考核方法：質控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況?！　「倪M措施：　　（1） 嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南?！　。?） 對須做介入治療的患者實行術前三級醫(yī)師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療。　?。?） 充分尊重患者的知情權，認真進行術前談話，講明介入手術的必要性、預期達到的目的，手術風險及術后注意事項和所需費用?！　z查標準5：建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）建立介入診療器材登記制度并嚴格執(zhí)行?！　。?）加強醫(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。　　檢查標準6：環(huán)境保護與個人防護達到標準?！　】己朔椒ǎ簩嵉夭榭喘h(huán)境和個人防護情況?！　「倪M措施：　?。?）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。　　?）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識?！　。?）術中保持室內清潔，污物及時處理，防止污染環(huán)境?！　。?）加強影像專業(yè)人員的放射安全防護意識的教育和培訓，高度關注放射線防護及患者安全，定期健康檢查，使個人防護達到標準?！　。ㄊ澹┭簝艋|量與安全管理與持續(xù)改進方案　　一、 質量管理標準　　中心依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質量管理體系。　　血液凈化的質量管理依據有：　　1. 《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》，衛(wèi)生部頒發(fā)；　　2. 《血液透析器復用操作規(guī)范》，衛(wèi)生部頒發(fā)，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]330號；　　3. （山東?。?《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規(guī)范》（2008年12月），山東省血液凈化質量控制中心制定；　　4. 《山東省血液透析質量管理規(guī)范》（2006年12月）；山東省血液凈化質量控制中心制定；　　5. 《醫(yī)院感染管理辦法》，衛(wèi)生部頒發(fā)，2006年；　　6. 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB159821995），國家技術監(jiān)督局頒發(fā)；　　7. 濟南市中心醫(yī)院發(fā)布的有關血液凈化的相關文件；　　8. 濟南市中心醫(yī)院血液凈化中心，質量管理體系文件?！　≠|量檢查方案　　檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理?！　「倪M措施：　　參照《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規(guī)范》（2008年12月）要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區(qū)、醫(yī)務人員辦公室、污染室等?！　z查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全?！　「倪M措施：中心依據依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的