【文章內(nèi)容簡介】 質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（ 分） ,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（ 1分） 醫(yī) 務(wù) 處 a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進重點（ 分），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五頁）。 b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進計劃（ 1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“ X月份 科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁”中 ） 科室質(zhì)量與安全工作制度（ 6 分） a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（ 2 分）。 b、低年資工作人 員工作質(zhì)量與安全管理措施（ 2分） c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（ 2分） 缺 1項扣 2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實際 1項扣1分 科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（ 4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“ 月份 科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進記錄表”每月 4 張， 1張完整記錄得 1分）；對月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會議討論，提出改進措施，有工作落實，持續(xù)改進有成效（ 5分） 以上內(nèi)容需均記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工 作 記 錄 本 》 中的 X 月份 科室質(zhì)量 與安全管理小組工作記錄頁”中 ,記錄內(nèi)容（包括問題、會議討論確定改進措施、工作落實、自查、持續(xù)改進有成效 5個方面）齊全得 5分 有對本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析 （ 5分） 按醫(yī)院評審進度要求完成該任務(wù) 醫(yī) 務(wù) 處 能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進 （ 5分） 按醫(yī)院評審進度要求完成該任務(wù) 醫(yī)療不 良事件、藥品器械不 良反應(yīng)上 報（ 20分） 按醫(yī)院要求進行醫(yī)療不良事件上報工作（ 5分） 按醫(yī)院要求進行藥品、器械不良反應(yīng)上報工作，并在病程記錄中記錄。 5（分） 按醫(yī)院要求填報 住院時間超過 30天的患者管理與評價表（ 5分） 醫(yī)療安全（糾紛）預(yù)警填報表（ 5分） 醫(yī)務(wù)處、藥劑科、設(shè)備科 科室工 作質(zhì)量效 率指標(biāo)（ 20分） 出院患者平均住院日 平均每張床工作日 床位使用率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 出入院診斷負(fù)符合率 手術(shù)前后診斷符合率 治愈好轉(zhuǎn)率 急危重患者搶救成功率 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤ 3天 在 HIS系統(tǒng)升級和電子病歷上線后啟動檢查 外科圍手術(shù)管理 項目 考核內(nèi)容和分值 扣分說明 備注 考核 部門 圍手術(shù) 管理（ 30分） 手術(shù)安全核查制度（ 4分） a、查三方是 否進行了核查并審核確認(rèn)（ 2分） b、查核查是否在三個階段進行（時間， 2分） 醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室隨時檢查 手術(shù)分級管理制度（ 3分） a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級別是否符合資質(zhì)（ 2分） b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評定（時間， 1分） 重大手術(shù)審批報告制度（ 4分） a、查重大手術(shù)是否進行了科內(nèi)討論（ 2分） b、查有無審批報告（ 2分） 非計劃再次手術(shù)管理制度（ 4分） a、查非計劃再次手術(shù)有無科室討論（ 2分） b、查非計劃再次手術(shù)是否上報（ 1分，無上報則可直接扣至 4分） c、查非計劃再次手術(shù)是否有個案分析、階段分析、整改措施（ 3分，每項 1分） 手術(shù)風(fēng)險評估制度（ 4分） a、查有無對手術(shù)風(fēng)險進行評估并審核確認(rèn)（ 2分） b、高風(fēng)險患者，查主刀醫(yī)師查房是否對此有分析，并有明確應(yīng)對措施。（ 2分） 急癥手術(shù)管理規(guī)定落實（ 3分） a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級別授權(quán)（ 1分） b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時間（ 2分， 2項中一項無可直 接扣至2分） 手術(shù)標(biāo)示制度（ 2分） a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進行了標(biāo)示（ 1分，未按要求可直接扣至 2分） b、詢問患者及家屬是否參與了標(biāo)示（ 1分） 手術(shù)知情同意書（ 2分）（該條與醫(yī)療制度落實 患者知情同意條款內(nèi)容不重復(fù)） a、查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險說明（ 1分，每項 ） b、詢問患者是否是主刀進行的談話（ 1分） c、無簽字者直接扣至 2分 術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（ 4分） a、查術(shù)前是否按要求進行了常規(guī)檢查（ 2分 ）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項缺少扣 ） b、查術(shù)前討論是否按要求進行，是否由誰主刀和手術(shù)名稱和診療計劃等（ 1分） c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達（ ） d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時完成（ ） 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理分析總結(jié) （每季度一次 ，使用柱狀圖及根因分析圖 ，魚骨圖可以手繪 ） 1． XX 科第一季度質(zhì)量與安全管理 總結(jié) 分析 2． XX 科第 二 季度質(zhì)量與安全管理 總結(jié) 分析 3． XX 科第 三 季度質(zhì)量與安全 管理 總結(jié) 分析 4． XX 科第 四 季度質(zhì)量與安全管理 總結(jié) 分析 5． XX 科 2021 年 質(zhì)量與安全管理 總結(jié) 分析 （以下為舉例 ） （ 1） 用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查） （ 2） 結(jié)果用 EXCEL 匯總 （ 3） 柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員） 例： 通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。 （ 4） 針對缺陷召開科室會議 頭腦風(fēng)暴 根因分析（魚骨圖） 找出原因 提出整改措施 實施整改措施 再次檢查（針對上次缺陷處） 例： ① 召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 05101520253035會診制度 危機值制度 病歷管理 抗菌藥物分值項目1 月科室質(zhì)量檢查扣分值 思想因素 患者因素 經(jīng)濟因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對思想因素： 針對患者因素：。。 （ 5） 每月質(zhì)檢結(jié)果對比 檢查結(jié)果對比： XXX 科第一季度質(zhì)量檢查分析02468101214161820項目扣分值1月質(zhì)量檢查 5 8 19 32月質(zhì)量檢查 3 7 15 53月質(zhì)量檢查 6 6 13 1會診制度 危機值管理 病歷管理 抗菌藥物 通過分析表明： ①會診制度：落實在 2 月份最好， 3 月份 扣分最多，與 XXXXX 有關(guān)。 ②危機值管理： ③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。 ④抗菌藥物：在 2 月份所扣分值最高，與 xxx 有關(guān)。 XX 科 疑 難 危 重 、 死 亡 病 人 管 理 第二部分 疑難危重、死亡病人管理 疑難病例討論制度 1． 疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作 搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認(rèn)為必須討論的其他病例。 2． 討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長）主持，科室全體醫(yī)師、請護士長和責(zé)任護士參加。必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。 ，主管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值的意 見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。 4． 討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等）應(yīng)詳實記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。 死亡病例討論制度 1． 凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。 目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護理是否及時適當(dāng)，分析其中存在的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高治 療搶救成功率，降低臨床死亡率。 2． 討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責(zé)任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)處人員或分管院長參加。 3． 討論中應(yīng)由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。 參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)， 吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)的 目的 4． 死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，同時討論情況及結(jié)論應(yīng)記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。 三、 疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》） 四、 死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》） XXX 科培訓(xùn)簽到表 時 間： （要與 個人及科室學(xué)習(xí)記錄本時間一致 ） 地 點： 講課題目： 疑難病例討論制度 、 死亡病例討論制度 主 講 人： 參加人員 （需要個人自己簽名） ： XX 科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析 （每季度一次） 1. XX 科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析 2. XX 科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析 3. XX 科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析 4. XX 科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析 5. XX 科 2021 年疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析 XX 科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析 （每季度一次） 1. XX 科第一季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析 2. XX 科第二季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析 3. XX 科第三季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析 4. XX 科第四季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析 5. XX 科 2021 年死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析 ＸＸ 科 住 院 時 間 超 過 30 天 病 人 管 理 第三部分 住院 時間 超過 30 天病人管理 住院時間超過 30 天病人管理規(guī)定 （后補） 住院時間超過 30 天的患者上報表 此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù) 處 患者姓名 性 別 年 齡 住 院 號 入院時間 院內(nèi)感染 1 是 2 否 醫(yī)保類型 1 城鎮(zhèn)職工 2 城鎮(zhèn)居民 3 公費醫(yī)療 4 新農(nóng)合 5 自費 6 其他 __________ 診療科室 上報科室 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前診斷 長期住院原因分析 擬采取的下一步診療計劃 上報時間 年 月 日 時 分 科主任簽字： 接收時間 年 月 日 時 分 接收人簽字： 醫(yī)務(wù)處 意見 醫(yī)務(wù)處主任簽字： XXX 科培訓(xùn)簽到表 時 間： （要與個人及科室學(xué)習(xí)記錄本時間一致） 地