【文章內(nèi)容簡介】 ③ 、重點人群：新分配（調(diào)入）者、住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、進修人員及實習(xí)醫(yī)師（護生）。 ④ 、重點時間：節(jié)假日、工作繁忙或閑時及夜間。 ⑤ 、重點病人：疑難、危重、急診病人。 ⑥ 、重點問題事件：醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理及總結(jié)與工作改進。 （ 2）每個季度對各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進行統(tǒng)計分析、總結(jié)。 3）每季度末對檢查結(jié)果及有關(guān)質(zhì)量信息統(tǒng)計結(jié)果進行分析、反饋并發(fā)放到于各相關(guān)科室。 四 、綜合考評及獎懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果及每季度對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計的結(jié)果，及時反饋到各個科室并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。（考核方法： 。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月 按檢查標(biāo)準(zhǔn)進行考評，并向醫(yī)院提出各科室考核結(jié)果以便與績校工資或獎金掛鉤。 ：優(yōu)≥ 92 分；合格 8592 分；不合格＜ 85分。） ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 2021 年 01 月 08 日 昌醫(yī)字 [2021]6 號 關(guān)于印發(fā) 《 2021 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》 的通知 各科室： 為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，結(jié)合 2021 年工作情況，特制定《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》?，F(xiàn)將其印發(fā)給你們，請認(rèn)真執(zhí)行。 特此通知 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 二 O 一三年一月十六日 附：《 2021 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》 ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 2021 年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化 、科學(xué)化管理的服務(wù)水平確保醫(yī)療質(zhì)量與安全， 嚴(yán)格要求職能部門尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認(rèn)真 進行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評價各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實并對科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進行獎罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；今年將逐步落實、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。 一、醫(yī)院總體質(zhì)量與安全目標(biāo)： （ 1）為了推動我院質(zhì)量安全工作 ,逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等醫(yī)院水平。 （ 2）強化醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量意識和安全服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，逐步推行病種質(zhì)量管理，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)和就醫(yī)安全感，制定我院醫(yī)療質(zhì)量改進方案。 醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種與臨床路徑質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。 二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立 完善質(zhì)量管理體系。 （ 1）、醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會 （ 2）、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會 （ 3）、病案管理委員會 （ 4）、護理質(zhì)量管理委員會 （ 5）、藥事管理委員會 （ 6）、 醫(yī)學(xué)倫理委管理員會 （ 7）、 醫(yī)院感染管理委員會 （ 8）、 輸血管理委員會 （ 9） 、學(xué)術(shù)管理委員會 （ 10）、 設(shè)備管理委員會 （二）加強全員質(zhì)量意識，強化業(yè)務(wù)管理 所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。 各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。 制訂各 項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。 優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。 進一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。 規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進一 步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。 加強應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。 （三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。 基層質(zhì)量管理：由科室主任、護士長和科員組成質(zhì)控組，負責(zé)本科的質(zhì)量管理。 中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。其中護理部負責(zé)護理系列的質(zhì)量管理。院感科負責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理，藥劑科負責(zé)處方質(zhì)量協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科 負責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。 高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。 三、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo) 根據(jù)海南省衛(wèi)生廳規(guī)定的相關(guān)指標(biāo)及全院前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)據(jù)制定醫(yī)院質(zhì)量安全總體指標(biāo)（見附件 1）。 根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（見附件 2）。 功能科： （ 1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。 （ 2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥ 90%。 （ 3） B 超診斷與臨床診斷符合率≥ 90%。 （ 4）診 斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。 （ 5）全面開展二甲醫(yī)院必備項目。 放射科： （ 1）大型 X 光機檢查陽性率≥ 50%。 （ 2） CT 檢查陽性率≥ 60%，并有記錄。 （ 3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （ 4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。 （ 5）放射科技術(shù)必備項目計劃達標(biāo)。 檢驗科： （ 1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄年細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥ 80%。 （ 2）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交 叉配血方法正確，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和管理制度有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。 （ 3）二甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標(biāo)，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。 四、 醫(yī)療質(zhì)量 與安全 管理的措施和方法 （一）醫(yī)療技術(shù)的管理 ： 醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。各科室將擬開展的技術(shù)項目報醫(yī) 務(wù) 科， 經(jīng) 審定批準(zhǔn)后方 能實施。醫(yī) 務(wù) 科為每一項目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。 （二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量 與安全 管理 實施細則： 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，并進行分析、反饋及提出整改措施。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每周四定期抽查各臨床科室在架運行病歷； 每月不定期抽查門、急診病歷，并對病歷質(zhì)量進行評價、反饋，并按規(guī)定給予獎罰。 病案質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月組織一次終末病案質(zhì)量抽查評價， 著重對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查，作為科室質(zhì)控考核內(nèi)容 ， 評定結(jié)果與科室績效掛鉤。 每季度 醫(yī)院 組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會 、 輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會 參加的全面醫(yī)療質(zhì)量 安全 檢查 ， 著重對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的檢查與評估， 并進行分析、反饋及提出整改措施。 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 每季度對醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查結(jié)果及醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢進行分析、總結(jié)并提出改進措施（簡報）。 繼續(xù)推行臨床路徑與單病種工作，在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的控制費用、縮短平均住院日。 加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥 ；繼 續(xù) 推進抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 進一步規(guī)范醫(yī)院臨床輸血管理 。 每年召開醫(yī)療質(zhì)量安全會議兩次，推進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進。 科室質(zhì)量 與安全 管理小組應(yīng) 根據(jù)醫(yī)院的方案， 制定 本 科室 工作計劃 ，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量 與安全 進行檢查，并作好記錄 、分析和整改 。 五 、 醫(yī)療質(zhì)量考核方法及獎罰制度 按醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對各科室進行考核，綜合考評分（含院感、護理）：合格≥ 92 分；不合格＜ 92 分 ,綜合考評結(jié)果與績效工資或獎金掛 鉤。 病歷的獎罰： 1）每月歸檔病歷質(zhì)量評價甲級病案率＜ 90%或出現(xiàn)丙級病歷，扣科室醫(yī)療質(zhì)量考評分 1 分；每月歸檔病歷質(zhì)量評價甲級病案率＞ 90%、無丙級病歷，獎科室醫(yī)療質(zhì)量考評分 1 分，與績效獎金掛鉤。 2）每月歸檔病歷質(zhì)量評價甲級病案率最高的科室獎 500 元（如甲級病案率相同則以歸檔病歷平均分高的科室優(yōu)先，出現(xiàn)丙級病歷的科室除外），獎科主任 200 元。 3）歸檔病歷評分≥ 95 分的優(yōu)秀病歷獎 100 元 /人；在架運行病歷≥95 分獎 50 元 /人。 4） 在架運行病歷＜ 90 分的不合格病歷，扣責(zé)任人 30 元 /份（如有下列單項處 罰則不再重復(fù)扣）。 入院記錄 不按時完成的，一份扣責(zé)任醫(yī)生 30 元 ，扣科主任 10 元。未按時完成 病程記錄 者（首次病程記錄、日常病程記錄、會診記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄等）每次 扣責(zé)任醫(yī)生 30 元 ，扣科主任 10 元。缺各類知情同意書或漏簽名，扣責(zé)任醫(yī)生 30 元，扣科主任 10 元。上級醫(yī)師查房漏簽名扣每次 30 元 。 5） 發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣責(zé)任醫(yī)生 50 元，扣審簽病歷的科主任 20 元；發(fā)現(xiàn)一份 “ 重度缺陷 ” 丙級病歷扣責(zé)任醫(yī)生 100 元，扣審簽病歷的科主任 50 元。 6）住院首頁填寫不完整、信息不正確，每次扣責(zé)任人 10 元， 扣審簽病歷的科主任 5 元。 7）出院病歷未在 7 個工作日內(nèi)回歸病案室，每份病歷扣科室相應(yīng)的 診查費， 丟失病歷一份扣責(zé)任醫(yī) 生 500 元 。 8）對就診患者不書寫門（急）診病歷扣責(zé)任醫(yī)生 20 元。 9）門（急）診病歷書寫不合格（缺姓名、年齡、主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理等）扣責(zé)任醫(yī)生 10 元 /次。 違反本院 抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則 的 獎懲： 1）對住院患者科室使用抗菌藥物的百分率超過 1 個百分點的，扣科室獎金考核標(biāo)準(zhǔn)分 1 分，低于 2 個百分點的獎勵科室獎金考核標(biāo)準(zhǔn)分 1 分。每月進行一次考核。 2）對住院 患者使用抗菌藥物病原學(xué)送檢率每低于 5 個百分點的扣科室獎金考核標(biāo)準(zhǔn)分 1 分，高于 10 個百分點的獎勵科室獎金考核標(biāo)準(zhǔn)分 1 分。每月進行一次考核。 3）對住院患者無指征濫用抗菌藥物的，每發(fā)現(xiàn)一例扣責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月獎金 50 元，扣科室負責(zé)人 10 元。 4）門診處方抗菌藥物使用每超過 1 個百分點的扣處方醫(yī)師 100元，每低 2 個百分點的獎勵 50 元。 5）藥師未對處方進行有效審核的，每張?zhí)幏娇圬?zé)任藥師 10 元 違反 本院處方點評實施細則的 獎懲： 1)違反點評內(nèi)容第 (一 )條款的，給予每張?zhí)幏娇哿P 10 元并公示。 2)違反點評內(nèi)容第 (二 )條款的，給予每張?zhí)幏娇哿P 20 元并公示。 3)違反點評內(nèi)容第 (三 )、 (四 )條款的，給予警告和公示，并按每張?zhí)幏娇哿P 50 元處理。再次違反扣罰 100 元，一個月內(nèi)違反 3 次以上 (含 3 次 )者暫停其執(zhí)業(yè)活動 3 個月，送回醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，待其整改好后方可安排上崗。造成嚴(yán)重后果的，上報市衛(wèi)生主管行政部門，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。 4)一季度內(nèi)違反點評內(nèi)容第 1 條款超過 6 次、第 2 條款超過 5 次、第 4 條款達到 3 次的，除張榜公布名單外，并暫停處方權(quán) 1 個月，送回醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《處 方管理辦法》，限期整改好后方可安排上崗。 5)在患者或家屬未知情的前提下，使用本院排名前 5 位貴重藥品者，每次扣罰開處方或開醫(yī)囑的醫(yī)師 50 元，并公示。 (有上級醫(yī)師署名的處方或醫(yī)囑，只對上級醫(yī)師進行經(jīng)濟扣罰。 ) 科室藥品占醫(yī)療收