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醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度匯編(編輯修改稿)

2025-06-18 22:38 本頁面
 

【文章內容簡介】 對病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次病程記錄 36 病程記錄內容要求要及時反映病情變化分析判斷處理措施效果觀察 37 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因 38 輔助檢查結果異常的處理措施 39 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿 310 要有出院前一天病程記錄內容包括患者病情現(xiàn)狀出院標準是否達到上級醫(yī)師是否同意出院等意見 311 會診及病例討論的內容記錄應在當日完成 4 上級醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師應當于患者入院 48 小時內完成內容包括補充的病史和體征診斷及依據(jù)鑒別診斷分析診療計劃 等 5 上級醫(yī)師日常查房記錄要求 51 病危患者每天病重病人至少三天內病情穩(wěn)定病人五天內必須有上級醫(yī)師查房記錄 52 對診斷不清治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 6 手術科室相關記錄含介入診療 61 術前要有手術者麻醉師查看病人的記錄 62 術前一天病程記錄術前小結 63 中等以上的手術要有術前討論應在手術醫(yī)囑下達之前完成 64 手術記錄應當由手術者書寫特殊情況下由第一助手書寫時應有手術者簽名應于術后二十四小時內完成 65 術后首次病程記錄要及時完成 66 術后連續(xù)記錄三天病程 記錄此三天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄 7 輔助檢查 71 住院 48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果 72 輸血前要求查乙肝五項轉氨酶丙肝抗體梅毒抗體 HIV 73 對輔助檢查陽性與重要陰性結果應在收到報告后 48 小時有分析記錄 74 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗危急值報告結果收到后有分析記錄 8 醫(yī)囑單的基本要求 81 字跡清晰無錯別字自造字不允許有任何涂改 82 打印病歷不能有重復拷貝要符合有關規(guī)定 83 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間要能辨認 84 醫(yī)囑內容應當準確清楚每項醫(yī)囑應當只包含一個內容并注明下達時間應 當具體到分鐘 9 知情同意書 1 手術同意書應手術醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署內容包括術前診斷手術名稱術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術風險患者簽名醫(yī)師簽名等 2 特殊檢查特殊治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署內容包括特殊檢查特殊治療項目名稱目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險患者簽名醫(yī)師簽名等 10 出院記錄 101 內容包括主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄 102 與交出院患者聯(lián)或進入門診病歷聯(lián)內容一致 103 住院病歷必須在患者出院或死亡后二十四小時內完成所有項目 的填寫包括患者主管醫(yī)師主治醫(yī)師對病案首頁的簽字 11 討論記錄 111 疑難病例討論會對診斷與治療提出意見與建議討論記錄應在討論當日完成并經(jīng)科主任上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷 112 死亡病例討論會凡死亡病例一般應在患者死后一周內召開特殊病例應及時討論尸檢病例待病理報告做出后一周進行要有完整的討論記錄有死亡原因分析并經(jīng)科主任上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷 12 住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內完 121 住院醫(yī)師變更交接應在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內完成 122 轉科記錄由 轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后二十四小時內完成 123 搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成 124 患者入院不足二十四小時出院的應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄 125 患者入院不足二十四小時死亡的應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄發(fā)現(xiàn)的問題進行匯病例討論制度 1 臨床病例討論 11 醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈夯蛩劳龅牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會 12 臨床病例討論會可以一科舉行也可以幾科聯(lián)合舉行 13 每次醫(yī)院臨床病例討論會時必須事先做好準備負責主治的科 應將有關材料加以整理盡可能作出書面摘要事先發(fā)給參加討論的人員預作發(fā)言準備 14 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持負責介紹及解答有關病情診斷治療等方面的問題并提出分析意見病歷由住院醫(yī)師報告會議結束時由主持人作總結 15 臨床病例討論會應有記錄可以全部或摘要歸入病歷內 疑難病例討論會 1 凡遇疑難病例由科主任或主任副主任醫(yī)師主持有關人員參加 2 認真進行討論盡早明確診斷提出治療方案 術前病例討論會 1 對重大疑難及新開展的手術必須進行術前討論 2 由科主任或主任副主任醫(yī)師主持手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師護士長護士及有關人 員參加必要時請醫(yī)療管理部門人員參加 3 訂出手術方案術后觀察事項護理要求等 4 討論情況記入病歷一般手術也要進行相應討論死亡病例討論會 1 凡死亡病例一般應在患者死后一周內召開特殊病例應及時討論尸檢病例待病理報告做出后一周進行 2 由科主任主持醫(yī)護和有關人員參加必要時請醫(yī)療管理部門人員參加 3 討論目的是分析死亡原因吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓 4 要有完整的討論記錄由科主任上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷查房制度 1 科主任主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應有住院醫(yī)師護士長和有關人員參加科主任主任醫(yī)師查房每周12次主治醫(yī)師查 房每日一次查房一般在上午進行住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次 2 對危重病員住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理必要時可請主治醫(yī)師科主任主任醫(yī)師檢查病員 3 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作如病歷X光片各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等查房時要自上而下逐級嚴格要求認真負責經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷當前病情并提出需要解決的問題主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示 4 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房主要檢查護理質量研究解決疑難問題結合實際教學 5 查房的內容 51 科主任主 任醫(yī)師查房要解決疑難病例審查對新入院重危病員的診斷治療計劃決定重大手術及特殊檢查治療抽查醫(yī)囑病歷護理質量聽取醫(yī)師護士對診療護理的意見進行必要的教學工作 52 主治醫(yī)生查房要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房尤其對新入院重危診斷未明治療效果不好的病員進行重點檢查與討論聽取醫(yī)師和護士的反映傾聽病員的陳述檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄了解病員病情變化并征求對飲食生活的意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果決定出轉院問題 53 住院醫(yī)師查房要求先重點巡視重危疑難待診斷新入院手術后的病員同時巡視一般病員檢查化驗報告單分析檢查結果 提出進一步檢查或治療意見檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑檢查病員飲食情況主動征求病員對醫(yī)療護理生活等方面的意見 6 院領導以及機關各科負責人應有計劃有目的地定期參加各科的查房檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題及時研究解決做好查房及改進反饋記錄醫(yī)囑制度 1 下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑 2 醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出要求層次分明內容清楚轉抄和整理必須準確不得涂改如須更改或撤銷時應用紅筆填取消字樣并簽名臨時醫(yī)囑應 向護士交代清楚醫(yī)囑要按時執(zhí)行開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間 3 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后要復查一遍護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑下達口頭醫(yī)囑護士需復誦一遍經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風 4 護士每班要查對醫(yī)囑夜班查對當日醫(yī)囑每周由護士長組織總查對一次轉抄整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人認真查對后方可執(zhí)行 5 手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑重開醫(yī)囑并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上 6 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交代清楚并在護士值班記錄上注明 7 無醫(yī)師醫(yī)囑時護士一般不得給病員進行對癥處理但遇搶救危重病人的緊急情況下醫(yī)師不在現(xiàn)場護士可以針對病情臨時給予必要處理但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告 處方制度 1 醫(yī)院及醫(yī)師藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》促進合理用藥保障醫(yī)療安全 2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理醫(yī)師處方權可由各科主任提出經(jīng)醫(yī)療管理部門審核院長批準登記備案并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科 3 藥劑科不得擅自修改處方如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配 4 有關麻醉藥品和 第一類精神藥品醫(yī)療用毒性藥品放射性藥品處方及處方權應當嚴格遵守有關法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定 5 醫(yī)師應根據(jù)病情診斷開具處方處方一般不得超過 7 日用量《處方管理辦法》第十九條對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長處方當日有效超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調配醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方 6 處方內容 1 前記包括醫(yī)療機構名稱費別患者姓名性別年齡門診或住院病歷號科別或病區(qū)和床位號臨床診斷開具日期等可添列特殊要求的項目麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號代辦人姓名身份證明編號 2正文以 Rp 或 R拉丁文 Recipe請取的縮寫標示分列藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量用法用量 3 后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章藥品金額以及審核調配 核對發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章 4 急診處方應在右上角加蓋急字圖印 7 處方一般用鋼筆或黑炭素墨水筆書寫字跡要清楚不得涂改如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字一般用拉丁文或中文書寫急診處方應在左上角蓋急字圖章 8 醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療預防保健需要按照診療規(guī)范藥品說明書中的藥品適應證藥理作用用法用量禁忌不良反應和注意事項等開具處方《處方管理辦法》第十四條 9 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫劑量應當使用法定 劑量單位重量以克 g 毫克 mg 微克μ g 納克 ng 為單位容量以升 L 毫升 ml 為單位國際單位 IU 單位 U 中藥飲片以克 g 為單位片劑丸劑膠囊劑顆粒劑分別以片丸粒袋為單位溶液劑以支瓶為單位軟膏及乳膏劑以支盒為單位注射劑以支瓶為單位應當注明含量中藥飲片以劑為單位 10 一般處方保存一年毒麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀 11 對違反規(guī)定亂開處方濫用藥品的情況藥劑科有權拒絕調配情節(jié)嚴重應報告院長業(yè)務副院長或主管部門檢查處理 12 藥劑師藥劑士對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍硕ㄆ趯μ幏竭M行用藥分析并將意見及時向全體醫(yī)師通報有責任向醫(yī)師提 供科學用藥合理用藥的信息并給予用藥指導 13 本制度所指的處方含意包括在門診急診住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑處方點評制度貫徹執(zhí)行《處方管理辦法規(guī)范醫(yī)療服務行為保障用藥安全減少不合理用藥維護就醫(yī)患者身心健康結合我院實際特制訂處方點評制度 一組織領導 成立處方點評領導小組領導小組行使對醫(yī)生合理用藥進行考評的職責按照醫(yī)院制定的合理用藥系列規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)務人員的用藥行為 二處方點評辦法 一 點評范圍 我院已注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方 二 點評內容 1 執(zhí)行 《處方管理辦法標準》中的規(guī)定條款 2 無指征使用藥物 3 指征改善后應該停藥而未及時停藥者 4 違反聯(lián)合用藥原則 5 針對性不強的大包圍用藥處方 6 無依據(jù)無指征超劑量使用藥物 三 點評辦法 1 門診處方由藥師每月檢查匯總寫出點評意見報醫(yī)務 2 業(yè)務院長醫(yī)療質量查房時藥劑科將用藥的合理性安全性作為一項重要內容進行檢查發(fā)現(xiàn)問題及時提出并糾正 3 在實施三級醫(yī)師查房制度中將用藥的合理性作為重要內容進行專項檢查發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時予以糾正 4 在疑難重?;颊哂懻摃\中邀請藥劑科參加提出合理用藥建議 四 對住院病歷進行專項用藥質控 1 質控原則事前控制過程維護結果評價 2 質控內容 ①病程記錄中未記錄或未說明理由的使用更換或停止藥物 藥物選擇不
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