【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次病程記錄 36 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化分析判斷處理措施效果觀察 37 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因 38 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 39 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿 310 要有出院前一天病程記錄內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見 311 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成 4 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征診斷及依據(jù)鑒別診斷分析診療計(jì)劃 等 5 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求 51 病?；颊呙刻觳≈夭∪酥辽偃靸?nèi)病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄 52 對(duì)診斷不清治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 6 手術(shù)科室相關(guān)記錄含介入診療 61 術(shù)前要有手術(shù)者麻醉師查看病人的記錄 62 術(shù)前一天病程記錄術(shù)前小結(jié) 63 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 64 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成 65 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成 66 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程 記錄此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄 7 輔助檢查 71 住院 48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 72 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶丙肝抗體梅毒抗體 HIV 73 對(duì)輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果應(yīng)在收到報(bào)告后 48 小時(shí)有分析記錄 74 對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)危急值報(bào)告結(jié)果收到后有分析記錄 8 醫(yī)囑單的基本要求 81 字跡清晰無錯(cuò)別字自造字不允許有任何涂改 82 打印病歷不能有重復(fù)拷貝要符合有關(guān)規(guī)定 83 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間要能辨認(rèn) 84 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容并注明下達(dá)時(shí)間應(yīng) 當(dāng)具體到分鐘 9 知情同意書 1 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署內(nèi)容包括術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽名醫(yī)師簽名等 2 特殊檢查特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署內(nèi)容包括特殊檢查特殊治療項(xiàng)目名稱目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)患者簽名醫(yī)師簽名等 10 出院記錄 101 內(nèi)容包括主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄 102 與交出院患者聯(lián)或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致 103 住院病歷必須在患者出院或死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目 的填寫包括患者主管醫(yī)師主治醫(yī)師對(duì)病案首頁的簽字 11 討論記錄 111 疑難病例討論會(huì)對(duì)診斷與治療提出意見與建議討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成并經(jīng)科主任上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷 112 死亡病例討論會(huì)凡死亡病例一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開特殊病例應(yīng)及時(shí)討論尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行要有完整的討論記錄有死亡原因分析并經(jīng)科主任上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷 12 住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完 121 住院醫(yī)師變更交接應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成 122 轉(zhuǎn)科記錄由 轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成 123 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成 124 患者入院不足二十四小時(shí)出院的應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄 125 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯病例討論制度 1 臨床病例討論 11 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈夯蛩劳龅牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會(huì) 12 臨床病例討論會(huì)可以一科舉行也可以幾科聯(lián)合舉行 13 每次醫(yī)院臨床病例討論會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備負(fù)責(zé)主治的科 應(yīng)將有關(guān)材料加以整理盡可能作出書面摘要事先發(fā)給參加討論的人員預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備 14 開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情診斷治療等方面的問題并提出分析意見病歷由住院醫(yī)師報(bào)告會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié) 15 臨床病例討論會(huì)應(yīng)有記錄可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi) 疑難病例討論會(huì) 1 凡遇疑難病例由科主任或主任副主任醫(yī)師主持有關(guān)人員參加 2 認(rèn)真進(jìn)行討論盡早明確診斷提出治療方案 術(shù)前病例討論會(huì) 1 對(duì)重大疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論 2 由科主任或主任副主任醫(yī)師主持手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師護(hù)士長護(hù)士及有關(guān)人 員參加必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加 3 訂出手術(shù)方案術(shù)后觀察事項(xiàng)護(hù)理要求等 4 討論情況記入病歷一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論死亡病例討論會(huì) 1 凡死亡病例一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開特殊病例應(yīng)及時(shí)討論尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行 2 由科主任主持醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加 3 討論目的是分析死亡原因吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 4 要有完整的討論記錄由科主任上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷查房制度 1 科主任主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師護(hù)士長和有關(guān)人員參加科主任主任醫(yī)師查房每周１２次主治醫(yī)師查 房每日一次查房一般在上午進(jìn)行住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次 2 對(duì)危重病員住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師科主任主任醫(yī)師檢查病員 3 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作如病歷Ｘ光片各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求認(rèn)真負(fù)責(zé)經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷當(dāng)前病情并提出需要解決的問題主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示 4 護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房主要檢查護(hù)理質(zhì)量研究解決疑難問題結(jié)合實(shí)際教學(xué) 5 查房的內(nèi)容 51 科主任主 任醫(yī)師查房要解決疑難病例審查對(duì)新入院重危病員的診斷治療計(jì)劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療抽查醫(yī)囑病歷護(hù)理質(zhì)量聽取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見進(jìn)行必要的教學(xué)工作 52 主治醫(yī)生查房要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房尤其對(duì)新入院重危診斷未明治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映傾聽病員的陳述檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄了解病員病情變化并征求對(duì)飲食生活的意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果決定出轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴} 53 住院醫(yī)師查房要求先重點(diǎn)巡視重危疑難待診斷新入院手術(shù)后的病員同時(shí)巡視一般病員檢查化驗(yàn)報(bào)告單分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑檢查病員飲食情況主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理生活等方面的意見 6 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題及時(shí)研究解決做好查房及改進(jìn)反饋記錄醫(yī)囑制度 1 下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑 2 醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出要求層次分明內(nèi)容清楚轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確不得涂改如須更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆填取消字樣并簽名臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng) 向護(hù)士交代清楚醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間 3 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士需復(fù)誦一遍經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng) 4 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次轉(zhuǎn)抄整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后方可執(zhí)行 5 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上 6 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交代清楚并在護(hù)士值班記錄上注明 7 無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理但遇搶救危重病人的緊急情況下醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告 處方制度 1 醫(yī)院及醫(yī)師藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》促進(jìn)合理用藥保障醫(yī)療安全 2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理醫(yī)師處方權(quán)可由各科主任提出經(jīng)醫(yī)療管理部門審核院長批準(zhǔn)登記備案并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科 3 藥劑科不得擅自修改處方如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配 4 有關(guān)麻醉藥品和 第一類精神藥品醫(yī)療用毒性藥品放射性藥品處方及處方權(quán)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定 5 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方處方一般不得超過 7 日用量《處方管理辦法》第十九條對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長處方當(dāng)日有效超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方 6 處方內(nèi)容 1 前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱費(fèi)別患者姓名性別年齡門診或住院病歷號(hào)科別或病區(qū)和床位號(hào)臨床診斷開具日期等可添列特殊要求的項(xiàng)目麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)代辦人姓名身份證明編號(hào) 2正文以 Rp 或 R拉丁文 Recipe請(qǐng)取的縮寫標(biāo)示分列藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量用法用量 3 后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章藥品金額以及審核調(diào)配 核對(duì)發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章 4 急診處方應(yīng)在右上角加蓋急字圖印 7 處方一般用鋼筆或黑炭素墨水筆書寫字跡要清楚不得涂改如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字一般用拉丁文或中文書寫急診處方應(yīng)在左上角蓋急字圖章 8 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療預(yù)防保健需要按照診療規(guī)范藥品說明書中的藥品適應(yīng)證藥理作用用法用量禁忌不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方《處方管理辦法》第十四條 9 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫劑量應(yīng)當(dāng)使用法定 劑量單位重量以克 g 毫克 mg 微克μ g 納克 ng 為單位容量以升 L 毫升 ml 為單位國際單位 IU 單位 U 中藥飲片以克 g 為單位片劑丸劑膠囊劑顆粒劑分別以片丸粒袋為單位溶液劑以支瓶為單位軟膏及乳膏劑以支盒為單位注射劑以支瓶為單位應(yīng)當(dāng)注明含量中藥飲片以劑為單位 10 一般處方保存一年毒麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀 11 對(duì)違反規(guī)定亂開處方濫用藥品的情況藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理 12 藥劑師藥劑士對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核定期對(duì)處方進(jìn)行用藥分析并將意見及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)有責(zé)任向醫(yī)師提 供科學(xué)用藥合理用藥的信息并給予用藥指導(dǎo) 13 本制度所指的處方含意包括在門診急診住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)制度貫徹執(zhí)行《處方管理辦法規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為保障用藥安全減少不合理用藥維護(hù)就醫(yī)患者身心健康結(jié)合我院實(shí)際特制訂處方點(diǎn)評(píng)制度 一組織領(lǐng)導(dǎo) 成立處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組行使對(duì)醫(yī)生合理用藥進(jìn)行考評(píng)的職責(zé)按照醫(yī)院制定的合理用藥系列規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為 二處方點(diǎn)評(píng)辦法 一 點(diǎn)評(píng)范圍 我院已注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方 二 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容 1 執(zhí)行 《處方管理辦法標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定條款 2 無指征使用藥物 3 指征改善后應(yīng)該停藥而未及時(shí)停藥者 4 違反聯(lián)合用藥原則 5 針對(duì)性不強(qiáng)的大包圍用藥處方 6 無依據(jù)無指征超劑量使用藥物 三 點(diǎn)評(píng)辦法 1 門診處方由藥師每月檢查匯總寫出點(diǎn)評(píng)意見報(bào)醫(yī)務(wù) 2 業(yè)務(wù)院長醫(yī)療質(zhì)量查房時(shí)藥劑科將用藥的合理性安全性作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出并糾正 3 在實(shí)施三級(jí)醫(yī)師查房制度中將用藥的合理性作為重要內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時(shí)予以糾正 4 在疑難重?；颊哂懻摃?huì)診中邀請(qǐng)藥劑科參加提出合理用藥建議 四 對(duì)住院病歷進(jìn)行專項(xiàng)用藥質(zhì)控 1 質(zhì)控原則事前控制過程維護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià) 2 質(zhì)控內(nèi)容 ①病程記錄中未記錄或未說明理由的使用更換或停止藥物 藥物選擇不