【文章內(nèi)容簡介】 情，對一般患者住 院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 A. 新入院患者記錄入院時間，連續(xù) 2 天記錄病情變化、所給的治療、護理措施和 9 效果等。 B. 病重、手術(shù)當日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的患者，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時做好記錄。 C. 手術(shù)及特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房時間、傷口、引流情況及注意事項，特殊檢查連續(xù)記錄 2 天，手術(shù)患者連續(xù)記錄 3天。 D. 患者體溫在 38． 5℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。 E. 給予 特殊藥物，要寫明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。 F. 患者病情變化，應(yīng)記錄具體變化時間、觀察處理情況。 G. Ⅰ級護理病情穩(wěn)定的患者至少 3～ 4天記錄 1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記錄 1次。 H. 患者出院應(yīng)寫出院小結(jié)。 I. 病情觀察及護理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個字，第二行起頂格書寫。 J. 每次記錄結(jié)束均需簽全名。 3） 手術(shù)護理記錄：手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者手術(shù)護理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括術(shù)前查對、手術(shù)及麻醉時間、麻醉方式、手術(shù)成員、臥位、使用物品、無菌包監(jiān) 測、手術(shù)特殊情況的觀察及護理、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點核對、患者出室前狀況及出室后去向、器械護士和巡回護士簽名等。 A. 記錄方法：根據(jù)項目要求選擇、填寫、圖示或敘述。手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄：記錄時每次首行空兩個字，從第二行起頂格書寫。 B. 記錄要求：填寫完整、清楚、不漏項。藥物過敏用藍 (黑 )墨水筆書寫，用紅墨水筆書寫“陽性 (+)“。手術(shù)特殊情況的觀察及護理欄：記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)中特殊情況的觀察及護理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。 4） 體溫單：體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科室、床號 、入院日期、住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁碼等。 A. 除脈搏欄用紅墨水筆書寫外，其余用藍 (黑 )墨水筆書寫。 B. 眉欄各項和日期不得漏項。每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其后六天只填日。如遇新的年度或月份時，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。 C. 住院期應(yīng)當自入院的第一天起順序記錄，手術(shù)后期自手術(shù)后的第一天起計數(shù)，依次填寫 14天。如遇 2次手術(shù)，可在術(shù)后第 1日填寫成 1(2)【 (2)表示第二次手術(shù)】。 D. 體溫、脈搏、呼吸欄 a) 入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或死亡 時間等，在相應(yīng)時間 10 欄內(nèi)頂格豎式填寫，每字占兩小格，豎波折號占三小格，并填寫相應(yīng)時間具體到分鐘。 b) 體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當同步測量并記錄。體溫繪制“”表示口溫，“ X”表示腋溫，“⊙”表示肛溫。脈搏用紅“”表示，呼吸用藍 (黑 )“”表示，點要圓，直徑相當一小格，分別用紅、藍 (黑 )墨水筆畫線相連。連線要直，點線密接。體溫超過 39℃，要做降溫處理，半小時后再測體溫，結(jié)果以藍(黑 )墨水筆圈畫在同一縱格內(nèi)，并以藍 (黑 )虛線與原體溫相接連。復試體溫未降時，可在原體溫的右上方用藍 (黑 )墨水筆畫“ V”表示。如體溫與脈搏 相重，可在藍 (黑 )點外畫一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅點外畫一藍 (黑 )圈表示。 ：大便次數(shù)應(yīng)每 24 小時記錄一次。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時間欄內(nèi)記錄 24 小時出入液量。需單獨記錄的嘔吐、引流量等在最后一格標題欄注明，量記入其后相應(yīng)時間欄內(nèi)?！?E”表示灌腸， 1／ E表示灌腸后捧便一次， 0／ E表示灌腸后無排便，2／ 3E表示灌腸 3次后有 2次排便， 1 1／ E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“ C”表示導尿，“ *”表示大小便失禁。若需記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。新人院患 者當日要有體重、血壓記錄，入院后血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，住院患者每周有體重記錄，新入院不能下床測體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。 a) 入院患者一日測四次體溫、脈搏、呼吸，連測三天。 b) 體溫正?；颊咭蝗諟y一次體溫、脈搏、呼吸。嬰兒出生后每天測 2次體溫。 c) 體溫超過 38。 5℃以上，每四小時測一次體溫。體溫在 37． 2℃～ 38． 5℃之間，一日測四次。正常后一日四次體溫、脈搏、呼吸，再測 3天。 d) 每周至少測體重、血壓各一次。 e) 三天未排便者要予以處理。 f) 患者離院必須填寫 暫時離院承諾書，并貼在相應(yīng)時間體溫單背面。在體溫單上相應(yīng)的時間欄內(nèi)記錄離院、返病房時間，離院期間無法觀察及測量的內(nèi)容不記錄，體溫、脈搏、呼吸不連線。 5） 醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。此處僅敘述與護士執(zhí)行部分相關(guān)的內(nèi)容。 A. 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間，并簽名。 B. 醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、住 11 院號、頁碼、起始日期 和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。護士執(zhí)行長期醫(yī)囑必須打印或填寫治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長期醫(yī)囑執(zhí)行單 (粘貼式 )處。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。 C. 長期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開錯醫(yī)囑時，可即時停止該醫(yī)囑，護士亦于同時間停止該醫(yī)囑。 D. 臨時醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行 (st．或即刻 )、臨時備用 (s． o． s)和需要時使用 (p． r． n)，此項醫(yī)囑僅在 12小時內(nèi)有效，在 12 小時內(nèi)執(zhí)行一次或不執(zhí)行， 過時自動失效。某項醫(yī)囑開錯，或因故取消該醫(yī)囑時，可用紅墨水筆在該項醫(yī)囑的第二個字開始處重疊書寫“作廢”或“ DC” (Discontinue)，并在其后用紅墨水筆簽全名，護士對此醫(yī)囑不需處理。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間要具體，如“明晨 7時留置導尿”等。 E. 藥物皮膚試驗，陰性用藍 (黑 )墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書寫“陰性”，陽性用紅墨水筆書寫“陽性 (+)”。同時在病歷夾、患者床頭等處做醒目標記。 F. 醫(yī)生下達醫(yī)囑，因患者預付款不夠等原因無法執(zhí)行時，應(yīng)及時告訴患者，并在醫(yī)囑上注明，簽字。 住院病歷管理制度 1. 住院病歷由護士負責管理。 病歷僅限于本病區(qū)醫(yī)師與護士使用，任何人不得外借，其他人員未經(jīng)同意一律不得擅自使用。 2. 病歷車應(yīng) 24小時上鎖，鑰匙由值班護士負責保管 (日班由主班負責保管 )。 3. 使用病歷時，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定填寫借用登記，歸還時注銷。借用期間，如發(fā)生病史遺失，概由借用者負責。 4. 搶救病人時，因情況緊急，無需立即登記，但病歷應(yīng)在當班醫(yī)師及護士的視野之內(nèi)。搶救結(jié)束，醫(yī)師書寫病史記錄后立即放回病歷車。 5. 如因檢查、治療、會診等需用病歷時，應(yīng)由護送人員按規(guī)定填寫借用登記并負責保管，當天必須歸還科室。 6. 各班護士必須做好病歷及鑰匙的交接班工作，一旦發(fā)現(xiàn) 有病歷遺失，必須立即向護士長、科主任匯報，根據(jù)病歷保管規(guī)定，追究相關(guān)人員的責任。 7. 病區(qū)醫(yī)師、護士無權(quán)向病人或家屬提供或復印病歷，如有糾紛或訴訟需要，日間通過 醫(yī)務(wù)科 ，雙休日、節(jié)假日及夜間需通過總值班，在家屬在場的情況下封存病史，次日交與 醫(yī)務(wù)科 ，方能啟動復印程序。 8. 復印病史程序詳見 醫(yī)務(wù)科 制訂的有關(guān)規(guī)定。 12 護士值班、交接班制度 1. 醫(yī)院臨床科、急診科和病房護理人員實行 24小時值班制，門診及醫(yī)技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。 2. 當值人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各 項治療護理工作準確、及時進行。未經(jīng)護士長同意，護士不得擅自調(diào)換班次。 3. 嚴格按分級護理要求巡視患者，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。 4. 每班必須按時交接班，接班者必須提前 15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。 5. 值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服 等，以便于夜班工作。 6. 交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。 7. 交班報告應(yīng)由主班護理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語，如實習護士填寫交班本時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。 8. 晨會集體交班由護士長主持，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取夜班交班報告，護士長交待有關(guān)事宜及進行簡單工作講評，時間不宜超過 15 分鐘。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清。會后由護士長帶 領(lǐng)日夜班護士共同查看病房，檢查患者病情及病房管理情況。 9. 中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。 10. 交班內(nèi)容： 1） 患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重?；颊摺尵然颊?、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理的情況，病情變化及思想情緒波動的患者均應(yīng)詳細交班。 2） 醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。 3） 查看昏迷、癱瘓等危重患者有無褥瘡，基礎(chǔ)護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。 4） 常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。 5） 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。 13 健康教育宣傳制度 (內(nèi)容同住院指南 ) 目的：使病人了解自身疾病，處于接受治療或手術(shù)的最佳狀態(tài)。 1） 針對病人的不同心理狀態(tài)，進行心理護理； 2） 介紹導致或誘發(fā)本病的主要因素； 3） 介紹本病的癥狀和特點； 4） 介紹本病特殊檢查的必要性和注意事項； 5） 說明飲食注意點及飲食對本病治療的重要性； 6） 說明本病允許的活動程度及休息對本病治療的重要性。 目的：使病人相信現(xiàn)代醫(yī)學的有效性，醫(yī)患合作 愉快。 1） 向病人解釋本病的主要治療或手術(shù)方法； 2） 介紹主要藥物的名稱、介入或手術(shù)治療的過程及所需要配合的事項； 3） 說明藥物服用的注意事項 (如降糖藥、抗心律失常藥等 )，靜脈用藥的目的、注意點等。 目的：針對內(nèi)科介入治療、外科手術(shù)病人所作的宣教。 1） 術(shù)后進食的時間及種類； 2） 體位選擇的目的及配合事項； 3） 床上活動的目的和方法； 4） 下床活動的目的、時間及注意點； 5） 各類導管放置目的及注意事項； 6） 特殊功能鍛煉的方法和步驟； 7） 指導傷口的管理方法。 1） 介紹心理與疾病的關(guān)系； 2） 介紹飲食種類及注意事項； 3） 各類藥物的服用方法及康復期相關(guān)治療的注意事項； 4） 介紹功能鍛煉的方法； 5） 介紹疾病的自我觀察及預防的保健知識； 6） 指導病人建立良好的健康行為和生活習慣； 7） 出院后隨訪的有關(guān)注意事項。 14 1）醫(yī) 護人員可利用門診候診時間和病區(qū)工休會進行口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等方式的集體教育，講解一般衛(wèi)生常識、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預防以及計劃生育、簡單的急救知識。 2） 利用講座、黑板報、宣傳欄普及精神衛(wèi)生知識，對患者進行衛(wèi)生宣傳教育， 幫助患者認識疾病，遵醫(yī)治療，鞏固療效，防止復發(fā)。 搶救室周事制度 1. 搶救室所有儀器、藥品等根據(jù)有關(guān)規(guī)定按時檢查，凡性能良好、數(shù)量相符的，以“好” 表示。 2. 如有病人搶救，使用后的儀器或設(shè)備必須及時清理和消毒，并再次檢查其性能，記錄于周事欄內(nèi)。 3. 如發(fā)生儀器故障，在周事記錄欄內(nèi)注明“故障”，并及時報修，并在備注欄內(nèi)注明儀器故障日期、維修時間、維修人和護士長簽名。 4. 每周清掃衛(wèi)生一次，每周紫外線消毒一次。 5. 搶救室必須由專人負責，責任到人。護士長必須每周檢查一次，并用紅筆記錄。 6. 貴重儀器必須由專人負責，并掛牌。搶救室藥 品、儀器等物品不得外借。 病人入院、出院工作制度 1. 由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定患者是否住院。門診醫(yī)師與住院部病房聯(lián)系，有