【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 情，對(duì)一般患者住 院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 A. 新入院患者記錄入院時(shí)間，連續(xù) 2 天記錄病情變化、所給的治療、護(hù)理措施和 9 效果等。 B. 病重、手術(shù)當(dāng)日、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)入的患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)做好記錄。 C. 手術(shù)及特殊檢查要書(shū)寫(xiě)手術(shù)名稱或檢查名稱、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、回病房時(shí)間、傷口、引流情況及注意事項(xiàng)，特殊檢查連續(xù)記錄 2 天，手術(shù)患者連續(xù)記錄 3天。 D. 患者體溫在 38． 5℃以上，應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。 E. 給予 特殊藥物，要寫(xiě)明給藥劑量、用法、用藥后不良反應(yīng)及觀察情況。 F. 患者病情變化，應(yīng)記錄具體變化時(shí)間、觀察處理情況。 G. Ⅰ級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定的患者至少 3～ 4天記錄 1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記錄 1次。 H. 患者出院應(yīng)寫(xiě)出院小結(jié)。 I. 病情觀察及護(hù)理措施、效果欄，每次記錄首行空兩個(gè)字，第二行起頂格書(shū)寫(xiě)。 J. 每次記錄結(jié)束均需簽全名。 3） 手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)護(hù)理情況及術(shù)中所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括術(shù)前查對(duì)、手術(shù)及麻醉時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)成員、臥位、使用物品、無(wú)菌包監(jiān) 測(cè)、手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、患者出室前狀況及出室后去向、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。 A. 記錄方法：根據(jù)項(xiàng)目要求選擇、填寫(xiě)、圖示或敘述。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理欄：記錄時(shí)每次首行空兩個(gè)字，從第二行起頂格書(shū)寫(xiě)。 B. 記錄要求：填寫(xiě)完整、清楚、不漏項(xiàng)。藥物過(guò)敏用藍(lán) (黑 )墨水筆書(shū)寫(xiě)，用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)“陽(yáng)性 (+)“。手術(shù)特殊情況的觀察及護(hù)理欄：記錄術(shù)前訪視情況、患者的特殊要求、術(shù)中特殊情況的觀察及護(hù)理、術(shù)后帶回病房液體等內(nèi)容。 4） 體溫單：體溫單為表格式，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、科室、床號(hào) 、入院日期、住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)、頁(yè)碼等。 A. 除脈搏欄用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)外，其余用藍(lán) (黑 )墨水筆書(shū)寫(xiě)。 B. 眉欄各項(xiàng)和日期不得漏項(xiàng)。每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其后六天只填日。如遇新的年度或月份時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日。 C. 住院期應(yīng)當(dāng)自入院的第一天起順序記錄，手術(shù)后期自手術(shù)后的第一天起計(jì)數(shù)，依次填寫(xiě) 14天。如遇 2次手術(shù)，可在術(shù)后第 1日填寫(xiě)成 1(2)【 (2)表示第二次手術(shù)】。 D. 體溫、脈搏、呼吸欄 a) 入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、離院、返回、出院或死亡 時(shí)間等，在相應(yīng)時(shí)間 10 欄內(nèi)頂格豎式填寫(xiě)，每字占兩小格，豎波折號(hào)占三小格，并填寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間具體到分鐘。 b) 體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測(cè)量并記錄。體溫繪制“”表示口溫，“ X”表示腋溫，“⊙”表示肛溫。脈搏用紅“”表示，呼吸用藍(lán) (黑 )“”表示，點(diǎn)要圓，直徑相當(dāng)一小格，分別用紅、藍(lán) (黑 )墨水筆畫(huà)線相連。連線要直，點(diǎn)線密接。體溫超過(guò) 39℃，要做降溫處理，半小時(shí)后再測(cè)體溫，結(jié)果以藍(lán)(黑 )墨水筆圈畫(huà)在同一縱格內(nèi)，并以藍(lán) (黑 )虛線與原體溫相接連。復(fù)試體溫未降時(shí)，可在原體溫的右上方用藍(lán) (黑 )墨水筆畫(huà)“ V”表示。如體溫與脈搏 相重，可在藍(lán) (黑 )點(diǎn)外畫(huà)一紅圈表示脈搏。脈搏與呼吸相重，可在紅點(diǎn)外畫(huà)一藍(lán) (黑 )圈表示。 ：大便次數(shù)應(yīng)每 24 小時(shí)記錄一次。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄 24 小時(shí)出入液量。需單獨(dú)記錄的嘔吐、引流量等在最后一格標(biāo)題欄注明，量記入其后相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)?！?E”表示灌腸， 1／ E表示灌腸后捧便一次， 0／ E表示灌腸后無(wú)排便，2／ 3E表示灌腸 3次后有 2次排便， 1 1／ E表示灌腸前已有一次大便，灌腸后又有一次大便，“ C”表示導(dǎo)尿，“ *”表示大小便失禁。若需記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。新人院患 者當(dāng)日要有體重、血壓記錄，入院后血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，住院患者每周有體重記錄，新入院不能下床測(cè)體重患者記“平車”兩字，不能下地患者注明“臥床”兩字。 a) 入院患者一日測(cè)四次體溫、脈搏、呼吸，連測(cè)三天。 b) 體溫正?；颊咭蝗諟y(cè)一次體溫、脈搏、呼吸。嬰兒出生后每天測(cè) 2次體溫。 c) 體溫超過(guò) 38。 5℃以上，每四小時(shí)測(cè)一次體溫。體溫在 37． 2℃～ 38． 5℃之間，一日測(cè)四次。正常后一日四次體溫、脈搏、呼吸，再測(cè) 3天。 d) 每周至少測(cè)體重、血壓各一次。 e) 三天未排便者要予以處理。 f) 患者離院必須填寫(xiě) 暫時(shí)離院承諾書(shū)，并貼在相應(yīng)時(shí)間體溫單背面。在體溫單上相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)記錄離院、返病房時(shí)間，離院期間無(wú)法觀察及測(cè)量的內(nèi)容不記錄，體溫、脈搏、呼吸不連線。 5） 醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。此處僅敘述與護(hù)士執(zhí)行部分相關(guān)的內(nèi)容。 A. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。 B. 醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、住 11 院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期 和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑必須打印或填寫(xiě)治療單，執(zhí)行完畢將治療單貼在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 (粘貼式 )處。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 C. 長(zhǎng)期醫(yī)囑不得涂改和作廢。開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑時(shí)，可即時(shí)停止該醫(yī)囑，護(hù)士亦于同時(shí)間停止該醫(yī)囑。 D. 臨時(shí)醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行 (st．或即刻 )、臨時(shí)備用 (s． o． s)和需要時(shí)使用 (p． r． n)，此項(xiàng)醫(yī)囑僅在 12小時(shí)內(nèi)有效，在 12 小時(shí)內(nèi)執(zhí)行一次或不執(zhí)行， 過(guò)時(shí)自動(dòng)失效。某項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)，或因故取消該醫(yī)囑時(shí)，可用紅墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個(gè)字開(kāi)始處重疊書(shū)寫(xiě)“作廢”或“ DC” (Discontinue)，并在其后用紅墨水筆簽全名，護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理。臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間要具體，如“明晨 7時(shí)留置導(dǎo)尿”等。 E. 藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán) (黑 )墨水或碳素墨水筆在醫(yī)囑上書(shū)寫(xiě)“陰性”，陽(yáng)性用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)“陽(yáng)性 (+)”。同時(shí)在病歷夾、患者床頭等處做醒目標(biāo)記。 F. 醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，因患者預(yù)付款不夠等原因無(wú)法執(zhí)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴患者，并在醫(yī)囑上注明，簽字。 住院病歷管理制度 1. 住院病歷由護(hù)士負(fù)責(zé)管理。 病歷僅限于本病區(qū)醫(yī)師與護(hù)士使用，任何人不得外借，其他人員未經(jīng)同意一律不得擅自使用。 2. 病歷車應(yīng) 24小時(shí)上鎖，鑰匙由值班護(hù)士負(fù)責(zé)保管 (日班由主班負(fù)責(zé)保管 )。 3. 使用病歷時(shí)，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定填寫(xiě)借用登記，歸還時(shí)注銷。借用期間，如發(fā)生病史遺失，概由借用者負(fù)責(zé)。 4. 搶救病人時(shí)，因情況緊急，無(wú)需立即登記，但病歷應(yīng)在當(dāng)班醫(yī)師及護(hù)士的視野之內(nèi)。搶救結(jié)束，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病史記錄后立即放回病歷車。 5. 如因檢查、治療、會(huì)診等需用病歷時(shí)，應(yīng)由護(hù)送人員按規(guī)定填寫(xiě)借用登記并負(fù)責(zé)保管，當(dāng)天必須歸還科室。 6. 各班護(hù)士必須做好病歷及鑰匙的交接班工作，一旦發(fā)現(xiàn) 有病歷遺失，必須立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)，根據(jù)病歷保管規(guī)定，追究相關(guān)人員的責(zé)任。 7. 病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)權(quán)向病人或家屬提供或復(fù)印病歷，如有糾紛或訴訟需要，日間通過(guò) 醫(yī)務(wù)科 ，雙休日、節(jié)假日及夜間需通過(guò)總值班，在家屬在場(chǎng)的情況下封存病史，次日交與 醫(yī)務(wù)科 ，方能啟動(dòng)復(fù)印程序。 8. 復(fù)印病史程序詳見(jiàn) 醫(yī)務(wù)科 制訂的有關(guān)規(guī)定。 12 護(hù)士值班、交接班制度 1. 醫(yī)院臨床科、急診科和病房護(hù)理人員實(shí)行 24小時(shí)值班制，門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。 2. 當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各 項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。 3. 嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視患者，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和總值班匯報(bào)。 4. 每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前 15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí)，交班者不得離開(kāi)崗位。 5. 值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細(xì)向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開(kāi)。日班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服 等，以便于夜班工作。 6. 交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 7. 交班報(bào)告應(yīng)由主班護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)，要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如實(shí)習(xí)護(hù)士填寫(xiě)交班本時(shí)，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改并簽名。 8. 晨會(huì)集體交班由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取夜班交班報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng)，時(shí)間不宜超過(guò) 15 分鐘。要求做到交班本上要寫(xiě)清、口頭要講清、患者床頭要看清。會(huì)后由護(hù)士長(zhǎng)帶 領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房，檢查患者病情及病房管理情況。 9. 中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書(shū)面、口頭、床邊交接。 10. 交班內(nèi)容： 1） 患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重?；颊摺尵然颊?、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理的情況，病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者均應(yīng)詳細(xì)交班。 2） 醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。 3） 查看昏迷、癱瘓等危重患者有無(wú)褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 4） 常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。 5） 交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。 13 健康教育宣傳制度 (內(nèi)容同住院指南 ) 目的：使病人了解自身疾病，處于接受治療或手術(shù)的最佳狀態(tài)。 1） 針對(duì)病人的不同心理狀態(tài)，進(jìn)行心理護(hù)理； 2） 介紹導(dǎo)致或誘發(fā)本病的主要因素； 3） 介紹本病的癥狀和特點(diǎn)； 4） 介紹本病特殊檢查的必要性和注意事項(xiàng)； 5） 說(shuō)明飲食注意點(diǎn)及飲食對(duì)本病治療的重要性； 6） 說(shuō)明本病允許的活動(dòng)程度及休息對(duì)本病治療的重要性。 目的：使病人相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效性，醫(yī)患合作 愉快。 1） 向病人解釋本病的主要治療或手術(shù)方法； 2） 介紹主要藥物的名稱、介入或手術(shù)治療的過(guò)程及所需要配合的事項(xiàng)； 3） 說(shuō)明藥物服用的注意事項(xiàng) (如降糖藥、抗心律失常藥等 )，靜脈用藥的目的、注意點(diǎn)等。 目的：針對(duì)內(nèi)科介入治療、外科手術(shù)病人所作的宣教。 1） 術(shù)后進(jìn)食的時(shí)間及種類； 2） 體位選擇的目的及配合事項(xiàng)； 3） 床上活動(dòng)的目的和方法； 4） 下床活動(dòng)的目的、時(shí)間及注意點(diǎn)； 5） 各類導(dǎo)管放置目的及注意事項(xiàng)； 6） 特殊功能鍛煉的方法和步驟； 7） 指導(dǎo)傷口的管理方法。 1） 介紹心理與疾病的關(guān)系； 2） 介紹飲食種類及注意事項(xiàng)； 3） 各類藥物的服用方法及康復(fù)期相關(guān)治療的注意事項(xiàng)； 4） 介紹功能鍛煉的方法； 5） 介紹疾病的自我觀察及預(yù)防的保健知識(shí)； 6） 指導(dǎo)病人建立良好的健康行為和生活習(xí)慣； 7） 出院后隨訪的有關(guān)注意事項(xiàng)。 14 1）醫(yī) 護(hù)人員可利用門診候診時(shí)間和病區(qū)工休會(huì)進(jìn)行口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等方式的集體教育，講解一般衛(wèi)生常識(shí)、常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防以及計(jì)劃生育、簡(jiǎn)單的急救知識(shí)。 2） 利用講座、黑板報(bào)、宣傳欄普及精神衛(wèi)生知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育， 幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，遵醫(yī)治療，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 搶救室周事制度 1. 搶救室所有儀器、藥品等根據(jù)有關(guān)規(guī)定按時(shí)檢查，凡性能良好、數(shù)量相符的，以“好” 表示。 2. 如有病人搶救，使用后的儀器或設(shè)備必須及時(shí)清理和消毒，并再次檢查其性能，記錄于周事欄內(nèi)。 3. 如發(fā)生儀器故障，在周事記錄欄內(nèi)注明“故障”，并及時(shí)報(bào)修，并在備注欄內(nèi)注明儀器故障日期、維修時(shí)間、維修人和護(hù)士長(zhǎng)簽名。 4. 每周清掃衛(wèi)生一次，每周紫外線消毒一次。 5. 搶救室必須由專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。護(hù)士長(zhǎng)必須每周檢查一次，并用紅筆記錄。 6. 貴重儀器必須由專人負(fù)責(zé)，并掛牌。搶救室藥 品、儀器等物品不得外借。 病人入院、出院工作制度 1. 由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定患者是否住院。門診醫(yī)師與住院部病房聯(lián)系，有