【文章內(nèi)容簡介】 座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 （一）醫(yī)療技術(shù)的管理　　醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項目報醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務(wù)處為每一項目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。　　任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)?！　。ǘ┗A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理　　1．醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查?！　?．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核?！　?．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。 五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證?！　∠嚓P(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。醫(yī)療安全警示制度一、 總則　?。ㄒ唬⒛康摹　榱诉M一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度?！　。ǘ?、范圍　　全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警示范圍?！　。ㄈ?、原則　　醫(yī)療安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的?！　。ㄋ模?、要求　　醫(yī)療安全警示工作分院科二級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負其責(zé)，全面抓好落實。二、 醫(yī)院安全警示分級　　根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)療安全警示項目分為三級。　?。ㄒ唬⒁患夅t(yī)療安全警示項目　　一級醫(yī)療安全警示項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為?！　?. 醫(yī)療文書　　（1） 門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。　?。?） 未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史?！　。?） 未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄?！　。?） 凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀錄。　　（5） 意外死亡病例未及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班?！　。?） 手術(shù)未進行術(shù)前討論?！　。?） 未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。　?。?） 造成病歷等資料損失或丟失。2. 紀律　?。?） 工作人員擅自離崗。　?。?） 對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者?！　。?） 醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機?！　。?） 門、急診護士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)?！　。?） 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準而擅自實施。　?。?） 違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品?！　。?） 將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負責(zé)任地向病人或家屬透露?！　。?） 不負責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解?！　。?） 違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定?！　。?0） 出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題?！　?. 診療規(guī)范　　（1） 門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診?！　。?） 危重病人到達急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救?！　。?） 會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復(fù)診。　?。?） 門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未實施首診負責(zé)制?！　。?） 門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑?！　。?） 三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時?！　。?） 病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。　?。?） 對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診?！　。?） 需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行?！　。?0） 對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班紀錄?！　。?1） 臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院?！　。?2） 擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科?！　。?3） 麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人?！　。?4） 手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人?！　。?5） 錯發(fā)、漏發(fā)藥物。　?。?6） 醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準備不充分，延誤手術(shù)進行?！　。?7） 供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料?！　。?8） 護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑?！　。?9） 采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇?。　?。?0） 處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害?！　。?1） 遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報?！　。?2） 術(shù)后病人觀察不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血?！　。?3） 因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入?！　?. 醫(yī)療保障　?。?） 搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料?！　。?） 設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用?！　。?） 醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護，導(dǎo)致結(jié)果失真?！　。?） 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位?！　。?） 血、尿、糞等檢查遺失標本?！　。?） 特殊檢驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規(guī)定時間。　?。?） 檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告?！　。?） 藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等?！　。?） 調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明?！　。?0） 調(diào)配中草藥不是用計量器具而是估計取藥?！　。?1）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤?！　。?2）計算機網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護，導(dǎo)致運行障礙。　?。ǘ?、二級醫(yī)療安全警示項目　　1. 因發(fā)生一級醫(yī)療安全警示而引起病人投訴?！　?. 一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警示。3. 由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額低于2000元人民幣。（三）、三級醫(yī)療安全警示項目1. 一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。2. 由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額超過2000元人民幣。3. 各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定事故，但責(zé)任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的毀損。4. 嚴重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。 三、 醫(yī)療安全警示程序　?。ㄒ唬?立案　　1. 自查立案：醫(yī)務(wù)處、護理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項目內(nèi)容，并交相關(guān)部門處理?！　?. 接受投訴立案：醫(yī)務(wù)處、護理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實確有醫(yī)療安全警示項目之一的，于接到投訴后24小時內(nèi)立案。　?。ǘ?處置　　1. 自查立案的，立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。　　2. 接受投訴立案的，于接到投訴后72小時內(nèi)下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?！　?. 可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理?！　?. 被二、三級醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，根據(jù)談話后本人的悔錯表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)給予處罰?！　?. 經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。四、 處罰　?。ㄒ唬⑻幜P原則　　1. 根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度?！　?. 區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。　　3. 對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質(zhì)獎勵?！　。ǘ⑻幜P類別　　 　　　　 處罰人員 一級警示 二級警示 三級警示 直接責(zé)任人 扣罰獎金 50 元，書面檢討。 扣罰獎金 100 元，全院通報：負擔(dān)一定比例的賠償金；取消當年晉升資格。 扣罰當月獎金；負擔(dān)一定比例的賠償金，全院通報；視具體情況處以記過、待崗、兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰。 間接責(zé)任人 扣罰獎金 40 元，書面檢討。 扣罰獎金 80 元，書面檢討。 負擔(dān)一定比例的賠償金；取消當年晉升資格。 醫(yī)療事故防范預(yù)案為了更好地促進醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平、預(yù)防和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特制定醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法如下：一、組織機構(gòu)成立“醫(yī)療事故防范處理委員會”院長擔(dān)任主任委員，主管院長任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)控科、院感科及臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人。辦公室下設(shè)在醫(yī)務(wù)處。二、工作職責(zé)制定與完善醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預(yù)案及時采取措施； 具體負責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級有關(guān)部門報告； 接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時調(diào)解醫(yī)療糾紛； 　 做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定準備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要求的各種相關(guān)材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及答辯等程序；　　負責(zé)處理應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療事故經(jīng)濟賠償事宜；　　對發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反《條例》規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見； 加強對全院醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療事故的教育，每季度召集各科室主任召開防范醫(yī)療事故工作會議，對實際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、事故苗頭認真分析原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，將分析結(jié)果及時通報有關(guān)科室，指導(dǎo)其改進工作。三、醫(yī)療事故具體防范措施加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和法律意識，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。切實改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“一切以病人為中心”的觀念。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，注重人性化服務(wù)，嚴格履行告知義務(wù)，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。 嚴禁個別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。認真落實各級人員崗位責(zé)任制,嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。各科室要制定出適合本科室工作性質(zhì)的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴格按照該措施進行日常工作。嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，對重點病人，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視。對于病情危重、復(fù)雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告科主任，加強科間協(xié)作，盡快組織會診，必要時可請院外專家會診，如條件允許應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)院治療。臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術(shù)病人圍手術(shù)期等重點病人的處理過程中，要堅持對各項診療常規(guī)、制度、標準的落實。要注重個人技術(shù)水平的發(fā)揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時、搶救處理措施得當、對各種預(yù)后估計充分。應(yīng)堅持三級醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，尤其要把好重點病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。 嚴格執(zhí)行《山西省病歷書寫規(guī)范》，規(guī)范病歷資料管理，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。死亡討論和學(xué)術(shù)討論情況不得對外散布，否則引發(fā)不良后果，由散布者承擔(dān)一切責(zé)任。 1醫(yī)技科室急診 X線、 CT、B超、心電圖等檢查必須及時完成；檢驗科室當日報告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗必須在接到標本后 30min內(nèi)出具結(jié)果（個別檢查項目除外）。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備相應(yīng)的搶救設(shè)施，并保證隨時可用；藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。1嚴格執(zhí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度。在醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室在實施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必須進行充分論證后上報醫(yī)務(wù)處，同時做好新業(yè)務(wù)開展前的準備工作，最后醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)專家及職能科室進行審核、批準后方可開展。 1建立醫(yī)療差錯上報制度。無論是個人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯都應(yīng)上報，一般差錯要求每月初上報，嚴重差錯要求當日上報。由當事人寫出發(fā)生差錯的全部經(jīng)過，科室負責(zé)人負責(zé)組織調(diào)查，實事求是寫出調(diào)查報告，組織科室人員進行討論、定性和提出處理意見、根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報醫(yī)務(wù)處備案。不允許瞞