【文章內容簡介】 座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。四、醫(yī)療質量管理的措施和方法 （一）醫(yī)療技術的管理　　醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術項目報醫(yī)教科，由院學術委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務處為每一項目應建立醫(yī)療技術檔案，以備查?！　∪魏慰剖液蛡€人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術?！　。ǘ┗A醫(yī)療質量管理　　1．醫(yī)務處、護理部、質控科、藥劑科、院感科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查?！　?．科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。　　3．醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。 五、醫(yī)療質量的評價和改進　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證?！　∠嚓P職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，根據醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。醫(yī)療安全警示制度一、 總則　?。ㄒ唬⒛康摹　榱诉M一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度?！　。ǘ?、范圍　　全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療事故出現的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警示范圍。　?。ㄈ?、原則　　醫(yī)療安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質量管理為主要內容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫(yī)療安全為目的。　?。ㄋ模?、要求　　醫(yī)療安全警示工作分院科二級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應各司其職、各負其責，全面抓好落實。二、 醫(yī)院安全警示分級　　根據在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質、成都及后果，將醫(yī)療安全警示項目分為三級?！　。ㄒ唬?、一級醫(yī)療安全警示項目　　一級醫(yī)療安全警示項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為?！　?. 醫(yī)療文書　　（1） 門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。　?。?） 未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。　?。?） 未在規(guī)定時間內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄?！　。?） 凡決定轉出的病人，經治醫(yī)師未書寫轉科、轉院紀錄?！　。?） 意外死亡病例未及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。　?。?） 手術未進行術前討論?！　。?） 未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協議類文書?！　。?） 造成病歷等資料損失或丟失。2. 紀律　?。?） 工作人員擅自離崗。　?。?） 對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者?！　。?） 醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機?！　。?） 門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診科、病區(qū)?！　。?） 首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經醫(yī)務科批準而擅自實施。　?。?） 違反相關規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品?！　。?） 將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露?！　。?） 不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或家屬誤解?！　。?） 違反醫(yī)療保險的有關規(guī)定。　?。?0） 出現醫(yī)德醫(yī)風問題?！　?. 診療規(guī)范　?。?） 門、急診醫(yī)師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診?！　。?） 危重病人到達急診科后，未在三分鐘內開始搶救?！　。?） 會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復診?！　。?） 門、急診醫(yī)務人員對危重病人未實施首診負責制?！　。?） 門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑?！　。?） 三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。　?。?） 病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。　?。?） 對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。　?。?） 需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行?！　。?0） 對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班紀錄?！　。?1） 臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉院?！　。?2） 擇期手術未在術前上報醫(yī)務科?！　。?3） 麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房24小時內未診查病人?！　。?4） 手術醫(yī)師在術后未及時診查手術病人?！　。?5） 錯發(fā)、漏發(fā)藥物?！　。?6） 醫(yī)務人員的原因導致擇期手術前準備不充分，延誤手術進行?！　。?7） 供應過期滅菌器械或不合格材料。　?。?8） 護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑?！　。?9） 采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取?！　。?0） 處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害?！　。?1） 遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報?！　。?2） 術后病人觀察不細致，未能及時發(fā)現出血、異常滲血。　?。?3） 因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系，轉入科室無正當理由拖延轉入。　　4. 醫(yī)療保障　?。?） 搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現帳物不符或過期藥品、材料?！　。?） 設備、器材出現故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。　?。?） 醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結果失真?！　。?） 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位?！　。?） 血、尿、糞等檢查遺失標本?！　。?） 特殊檢驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規(guī)定時間?！　。?） 檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查；發(fā)現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。　?。?） 藥劑科未能及時發(fā)現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等?！　。?） 調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明?！　。?0） 調配中草藥不是用計量器具而是估計取藥?！　。?1）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤?！　。?2）計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙?！　。ǘ?、二級醫(yī)療安全警示項目　　1. 因發(fā)生一級醫(yī)療安全警示而引起病人投訴?！　?. 一年內被兩次一級醫(yī)療安全警示。3. 由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經協商或調解或判決，給醫(yī)院造成的經濟損失，金額低于2000元人民幣。（三）、三級醫(yī)療安全警示項目1. 一年內被兩次二級醫(yī)療安全警示。2. 由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經協商或調解或判決，給醫(yī)院造成的經濟損失，金額超過2000元人民幣。3. 各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定事故，但責任人過失嚴重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的毀損。4. 嚴重醫(yī)德醫(yī)風時間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。 三、 醫(yī)療安全警示程序　?。ㄒ唬?立案　　1. 自查立案：醫(yī)務處、護理部、臨床科室及其他部門均有權利和義務在日常工作中檢查、發(fā)現醫(yī)療安全預警項目內容，并交相關部門處理。　　2. 接受投訴立案：醫(yī)務處、護理部等職能部門接到患者投訴，經核實確有醫(yī)療安全警示項目之一的，于接到投訴后24小時內立案?！　。ǘ?處置　　1. 自查立案的，立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?！　?. 接受投訴立案的，于接到投訴后72小時內下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》?！　?. 可能構成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理?！　?. 被二、三級醫(yī)療安全警示的責任人，必須在接到警示通知后的48小時內到發(fā)出警示牌的部門接受談話，根據談話后本人的悔錯表現，10個工作日內給予處罰?！　?. 經各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關文件進行處理。四、 處罰　?。ㄒ唬⑻幜P原則　　1. 根據警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現，確定處罰額度?！　?. 區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔責任，并給予相應處罰?！　?. 對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現安全隱患并積極設法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質獎勵?！　。ǘ?、處罰類別　　 　　　　 處罰人員 一級警示 二級警示 三級警示 直接責任人 扣罰獎金 50 元，書面檢討。 扣罰獎金 100 元，全院通報：負擔一定比例的賠償金；取消當年晉升資格。 扣罰當月獎金；負擔一定比例的賠償金，全院通報；視具體情況處以記過、待崗、兩年內取消晉升資格等處罰。 間接責任人 扣罰獎金 40 元，書面檢討。 扣罰獎金 80 元，書面檢討。 負擔一定比例的賠償金；取消當年晉升資格。 醫(yī)療事故防范預案為了更好地促進醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質量和醫(yī)療管理水平、預防和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特制定醫(yī)療事故防范預案及處理辦法如下：一、組織機構成立“醫(yī)療事故防范處理委員會”院長擔任主任委員，主管院長任副主任委員，成員包括醫(yī)務處、護理部、質控科、院感科及臨床、醫(yī)技科室負責人。辦公室下設在醫(yī)務處。二、工作職責制定與完善醫(yī)療事故防范預案及處理辦法，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預案及時采取措施； 具體負責醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級有關部門報告； 接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務，及時調解醫(yī)療糾紛； 　 做好醫(yī)療事故技術鑒定準備工作，提交有關醫(yī)療事故技術鑒定要求的各種相關材料，協助完成調查取證、陳述及答辯等程序；　　負責處理應由醫(yī)院承擔的醫(yī)療事故經濟賠償事宜；　　對發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反《條例》規(guī)定的責任人提出相應的處罰意見； 加強對全院醫(yī)務人員有效防范醫(yī)療事故的教育，每季度召集各科室主任召開防范醫(yī)療事故工作會議，對實際工作中出現的各種醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、事故苗頭認真分析原因、總結經驗教訓，將分析結果及時通報有關科室，指導其改進工作。三、醫(yī)療事故具體防范措施加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務人員綜合素質，強化醫(yī)務人員的責任意識和法律意識，樹立忠于職守，盡職盡責、全心全意為人民服務的敬業(yè)精神。切實改善醫(yī)務人員的服務態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“一切以病人為中心”的觀念。隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療中應以病人為中心，注重人性化服務，嚴格履行告知義務，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。 嚴禁個別醫(yī)務人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。認真落實各級人員崗位責任制,嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。各科室要制定出適合本科室工作性質的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴格按照該措施進行日常工作。嚴格執(zhí)行首診負責制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。以免造成延誤診斷治療導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，對重點病人，上級醫(yī)師及經治醫(yī)師必須及時查房和巡視。對于病情危重、復雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告科主任，加強科間協作，盡快組織會診，必要時可請院外專家會診，如條件允許應建議患者轉院治療。臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術病人圍手術期等重點病人的處理過程中，要堅持對各項診療常規(guī)、制度、標準的落實。要注重個人技術水平的發(fā)揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時、搶救處理措施得當、對各種預后估計充分。應堅持三級醫(yī)師檢診、把關制度，尤其要把好重點病人診治過程的環(huán)節(jié)質量關。 嚴格執(zhí)行《山西省病歷書寫規(guī)范》，規(guī)范病歷資料管理，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴禁院內外任何人違規(guī)查閱、借閱、復制本院住院病歷資料。死亡討論和學術討論情況不得對外散布，否則引發(fā)不良后果，由散布者承擔一切責任。 1醫(yī)技科室急診 X線、 CT、B超、心電圖等檢查必須及時完成；檢驗科室當日報告需由科主任技術把關，急診化驗必須在接到標本后 30min內出具結果（個別檢查項目除外）。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備相應的搶救設施，并保證隨時可用；藥劑科應保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。1嚴格執(zhí)行新業(yè)務、新技術審批制度。在醫(yī)療事故防范領導小組的領導下，科室在實施新業(yè)務、新技術前必須進行充分論證后上報醫(yī)務處，同時做好新業(yè)務開展前的準備工作，最后醫(yī)務處組織相關專家及職能科室進行審核、批準后方可開展。 1建立醫(yī)療差錯上報制度。無論是個人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯都應上報，一般差錯要求每月初上報，嚴重差錯要求當日上報。由當事人寫出發(fā)生差錯的全部經過，科室負責人負責組織調查，實事求是寫出調查報告，組織科室人員進行討論、定性和提出處理意見、根據造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報醫(yī)務處備案。不允許瞞