【正文】 由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⑽、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。確保用血安全。⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑴、抓好三級醫(yī)師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。職工自覺履行好崗位職責。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立投訴意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。人力資源管理：按照二級醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎醫(yī)療質(zhì)量管理基礎醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。 質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。 院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。目 錄1. 醫(yī)療質(zhì)量管理制度…………………………………………………………32. 醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細則……………………………………………43. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案…………………………………………..104. 醫(yī)療安全警示制度………………………………………………………..155. 醫(yī)療事故防范預案………………………………………………………..206. 病歷書寫制度……………………………………………………………..237. 病歷管理制度……………………………………………………………..258. 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求……………………………………..269. 病歷點評制度……………………………………………………………..2910. 病例討論制度……………………………………………………………..2911. 查房制度…………………………………………………………………..3012. 醫(yī)囑制度…………………………………………………………………..3113. 處方制度…………………………………………………………………..3214. 處方點評制度……………………………………………………………..3315. 查對制度…………………………………………………………………..3516. 會診制度…………………………………………………………………..3717. 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度……………………………………………………………..3818. 值班交接班制度…………………………………………………………..3819. 圍手術期管理制度………………………………………………………..3920. 手術分級管理制度………………………………………………………..4121. 術前討論病種目錄………………………………………………………..4522. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度………………………………..4723. 急危重患者搶救制度……………………………………………………..4824. 患者評估管理制度………………………………………………………..4925. 抗菌藥物使用管理制度…………………………………………………..4926. 平陽醫(yī)院抗菌藥物分級目錄……………………………………………..5227. 病歷及其他醫(yī)技文書質(zhì)量檢查考核制度………………………………..5528. 醫(yī)療技術管理制度………………………………………………………..5729. 新技術準入制度…………………………………………………………..5730. 病歷質(zhì)量考核及獎懲辦法………………………………………………..5831. 業(yè)務學習制度……………………………………………………………..6132. “三基三嚴“培訓制度…………………………………………………..6233. 醫(yī)務人員外出進修學習管理規(guī)定………………………………………..63醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程； 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理， 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑵、抓好查對工作。⑷、抓好臨床輸血管理。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑾、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。⑵、規(guī)范診療方案。⑷、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。⑤當醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓方案（一）培訓目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學習氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務意識、規(guī)范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務為手段，以病人滿意為目標”。（二）培訓內(nèi)容：全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務質(zhì)量包括服務基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設。由醫(yī)務處負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)醫(yī)院同意）。四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理（一）、門診、急診工作門診日志登記 登記率100%，登記合格率 95%門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率95%各種檢查單書寫合格率 95%處方書寫合格率 95%傳染病登記與報告 3天內(nèi)報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%門、急診入出院診斷符合率 90%入院病人分科收入準確率 98%無菌技術操作合格率 95%繼續(xù)醫(yī)學教育合格率 100%，三基訓練合格率95%，補考合格率100%病員滿意度 95%1急救電話 登記率100%五分鐘急救出車率 98%急救病人登記 登記率100%，登記合格率 95%急救藥品、機械、物品備齊率 100%（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術室甲級病歷率 90%搶救成功率 80% 三日確診率 95%入出院診斷準確率 95%手術前后診斷準確率 95%臨床與病理診斷準確率 90%治愈好轉(zhuǎn)率 95%處方書寫合格率 95%傳染病登記與報告 三日內(nèi)報告率98%，報告合格率 95%，漏報率 0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%檢查單書寫合格率 95%1分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率 100%1會診準時率 100%1疑難死亡病例討論率 95%1醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100%1基礎護理合格率 90%1護理文書書寫合格率 95%1非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 01搶救室工作 搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品1醫(yī)護人員值班對急重病掌握 100%醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 98%2繼續(xù)醫(yī)學教育 合格率 98%，科室2周一次，院科學習參學率 95%，三基訓練合格率 98%，補考合格率