【正文】 有否錯誤或過失；(3)無菌手術(shù)有無感染；(4)手術(shù)中有無超過正常限度的損傷或過量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手術(shù)是否成功。(1)必要的化驗是否做了，報告是否及時；(2)必要的醫(yī)學(xué)影像檢查是否做了，報告是否及時；(3)必要的其他特殊檢查項目是否做了，報告是否及時；(4)上述各種醫(yī)技檢查項目有否開展室內(nèi)或室外質(zhì)控；(5)是否在三次門診內(nèi)確診，對未能在三次門診內(nèi)確診者有否采取會診或轉(zhuǎn)院措施；(6)診斷依據(jù)是否充分。附表1：院長質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分?jǐn)?shù)第一例住院號病人姓名背查問講小結(jié)評價分?jǐn)?shù)和預(yù)科防室報匯告報科室匯報摘要預(yù)查報告摘要綜合評價院長結(jié)論和指令早項評價綜合分?jǐn)?shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評價科研質(zhì)量評價護(hù)理質(zhì)量評價總務(wù)質(zhì)量評價門、急診醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評價醫(yī)療指標(biāo)評價綜合效益評價院內(nèi)感染控制評價教學(xué)質(zhì)量評價質(zhì)量管理系數(shù)評定結(jié)論要點(diǎn)：質(zhì)量改進(jìn)計劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容與評價單人評分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差護(hù)理計劃計劃邏輯性正確性、完整性好中差計劃執(zhí)行情況好中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點(diǎn)有無檢控點(diǎn)缺陷登記嚴(yán)格、不嚴(yán)、虛文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL01003頁碼31一、門診醫(yī)療每個檢控點(diǎn)應(yīng)具備以下要求：；，基本無伸縮性；；；。三、院長質(zhì)量查房的預(yù)查準(zhǔn)備工作文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL01002頁碼64(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長決定)；(2)統(tǒng)計員計算評價分?jǐn)?shù)。(1)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報告；(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項目報告；(3)護(hù)理部預(yù)查項目報告；(4)后勤、財務(wù)有關(guān)情況預(yù)查報告；(5)政工、人保部門有關(guān)情況的預(yù)查報告。、護(hù)土長匯報工作。最少四人參加評分(院長、科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任)。文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL01002頁碼63(3)記錄單格式如附表1。(1)院長質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長、部門和科室質(zhì)量管理績效的重要依據(jù)。(1)院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進(jìn)計劃的指令：①質(zhì)量改進(jìn)課題；②質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)；③針對質(zhì)量課題的對策和措施；④繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。④醫(yī)療指標(biāo)及綜合效益預(yù)查結(jié)果。②后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL01002頁碼62④對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計劃要點(diǎn)及計劃完成情況。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。⑥院內(nèi)感染控制情況(以病案有關(guān)記錄為依據(jù))。④合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測報告為依據(jù))。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。(1)設(shè)立感染管理職能機(jī)構(gòu)；(2)執(zhí)行監(jiān)督評價報告制度；(3)抓好重點(diǎn)部門科室和重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理；(4)保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；(5)漏報率不超過20%等。(1)充實(shí)急診科技術(shù)力量；(2)執(zhí)行各級醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；(3)完善急診科設(shè)備；(4)制定和實(shí)施應(yīng)急救護(hù)方案；(5)堅持晝夜急診運(yùn)行；(6)加強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮院前急救作用等。(1)健全護(hù)理組織管理指揮系統(tǒng)；(2)樹立高尚護(hù)理信念；(3)嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作規(guī)程；(4)規(guī)范病區(qū)管理；(5)監(jiān)督執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和“三查七對”，定期考核護(hù)理操作技術(shù)，合格率達(dá)90％以上。(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強(qiáng)病案管理；(2)實(shí)行住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制或12小時留院制；(3)堅持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度；(4)定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價，與獎懲掛鉤。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證(1)堅持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計劃；(2)臨床醫(yī)護(hù)之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；(3)診斷做到正確、及時、全面。第五篇 醫(yī)院質(zhì)量管理制度121 / 121第一章 醫(yī)療質(zhì)量管理制度文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL01001頁碼31一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)(1)主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；(2)建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；(3)以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的質(zhì)量目標(biāo)等。(1)建立質(zhì)量管理體系的組織措施；(2)制定醫(yī)療質(zhì)量保證實(shí)施計劃；(3)協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；(4)質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；(5)質(zhì)量評價和信息管理措施等。治療力爭有效、合理、徹底。三、護(hù)理質(zhì)量保證文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL01001頁碼32(1)樹立良好的護(hù)士形象；(2)全面落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理；(3)落實(shí)整體護(hù)理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊伍；(2)制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；(3)制定急救醫(yī)療指標(biāo)。五、醫(yī)院感染控制文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL01001頁碼33(1)加強(qiáng)感染管理委員會組織建設(shè)；(2)落實(shí)規(guī)章制度，進(jìn)行院內(nèi)感染率監(jiān)測；(3)普及預(yù)防感染知識，有效控制感染發(fā)生。文件名院長質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL01002頁碼61一、內(nèi)容和方法(1)院長質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù))。③護(hù)理質(zhì)量(以護(hù)理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。⑦有無差錯事故(以差錯登記本為依據(jù))。⑨醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科的意見)。(1)科主任、護(hù)士長的匯報應(yīng)按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容：①本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。(2)預(yù)查報告應(yīng)分四組報告預(yù)查結(jié)果：①質(zhì)量管理情況及醫(yī)療質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。質(zhì)量綜合評價是院長質(zhì)量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病人個案病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，又要根據(jù)科室匯報和預(yù)查報告進(jìn)行綜合評價。(2)被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計劃的制訂和執(zhí)行。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項目外，應(yīng)按五項查房內(nèi)容達(dá)到規(guī)范化。二、程序，具體程序是：(1)院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場評分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場評分表即附表2)。有條件的醫(yī)院，院長可聘請老專家、教授為查房技術(shù)顧問，也可參加評分。，提出質(zhì)量改進(jìn)計劃的指令性意見。(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。二、門診醫(yī)療質(zhì)量檢控點(diǎn)計6項30點(diǎn)：(1)問診是否抓住要點(diǎn)，記述是否準(zhǔn)確完整；(2)必要的體檢項目是否認(rèn)真完成，對體檢情況的描述是否正確；(3)初診病歷的主要項目如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印象診斷、治療和處理意見、醫(yī)師簽字等內(nèi)容是否完整；(4)病歷的一般項目如姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內(nèi)容是否按要求填寫齊全；(5)病歷用浯、字跡和醫(yī)學(xué)術(shù)語表達(dá)是否正確、恰當(dāng)。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL01003頁碼32(1)首選藥物是否恰當(dāng)合理；(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風(fēng)現(xiàn)象；(5)處方一般項目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。(1)該做藥物皮試的是否做了；(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程進(jìn)行；(3)注射、輸液有否嚴(yán)重靜脈外漏，有無感染；(4)換藥和其他門診治療處置是否及時正確；(5)對門診傳染病人有否作出及時隔離消毒處理，有否及時準(zhǔn)確地做疫情報告；(6)醫(yī)護(hù)人員有否對與治療疾病的其他有關(guān)注意事宜向病人囑咐清楚。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL01003頁碼33按上述6項30點(diǎn)的檢控制定標(biāo)準(zhǔn)來抽查門診病例，每一點(diǎn)只有好差兩種之分，即好者得1分，差者為零分，然后計算每項平均分值，綜合計算病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)。通過對各項隸屬度的處理，得出病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)，百分?jǐn)?shù)達(dá)90％以上者(含90％)為優(yōu)級，80％以上者(含80％)為良級；70％以上者(含70％)為中級，60％以上者(含60％)為差級，50％以下為劣級。文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL01004頁碼41一、門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量管理“共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)”的12項內(nèi)容分別制定具體評判標(biāo)準(zhǔn)，每日按標(biāo)準(zhǔn)抽樣評判一次。二、門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各科室有較大差異，各科室均要指定質(zhì)量管理人員來負(fù)責(zé)掌握，其質(zhì)量檢控點(diǎn)10項內(nèi)容，每周評判1～2次，其中處方質(zhì)量由門診辦公室配合或統(tǒng)一由門診辦公三、門診服務(wù)質(zhì)量評價：“是”或“否”判斷檢控點(diǎn)：是＝1分，“否”＝0分；“無”或“有”判斷檢控點(diǎn)：“無”＝2分，“有”＝－1(差錯)或－2分(嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故)。/4(一月周數(shù))附表1：門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查判定表(A)質(zhì)量檢控點(diǎn)l23456789101112準(zhǔn)備充分開診準(zhǔn)點(diǎn)清潔整齊儀表端望而卻步門診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境美化綠化信息電腦化備注判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示附表2：門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查判定表(B)質(zhì)量檢控點(diǎn)l2345678910備注有無推諉病人現(xiàn)象門診住院診斷符合率門診三日確診率門診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示文件名醫(yī)院門診質(zhì)量管理系統(tǒng)模式電子文件編碼YYZL01005頁碼11文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL01006頁碼61一、三級醫(yī)院“統(tǒng)計指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值≥95％≥90％≥90％(CT)檢查陽性率≥60％(無CT者，此項不占分)(MRI)檢查陽性率≥70％(無MRI者，此項不占分)≥50％≥40％(VIS≤120)(改良偏離指數(shù)DI≤2)≥80％≥15％(新生兒尸檢除外)≥80％≥84％≥97％(檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平