【正文】 制度。1嚴(yán)格執(zhí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度。 1醫(yī)技科室急診 X線、 CT、B超、心電圖等檢查必須及時完成；檢驗(yàn)科室當(dāng)日報告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30min內(nèi)出具結(jié)果（個別檢查項(xiàng)目除外）。嚴(yán)禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。應(yīng)堅(jiān)持三級醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，尤其要把好重點(diǎn)病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術(shù)病人圍手術(shù)期等重點(diǎn)病人的處理過程中，要堅(jiān)持對各項(xiàng)診療常規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，對重點(diǎn)病人，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者。認(rèn)真落實(shí)各級人員崗位責(zé)任制,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，注重人性化服務(wù)，嚴(yán)格履行告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。三、醫(yī)療事故具體防范措施加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和法律意識，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。辦公室下設(shè)在醫(yī)務(wù)處。 負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。 間接責(zé)任人 扣罰獎金 40 元，書面檢討。 扣罰獎金 100 元，全院通報：負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，給予一定的精神（全院通報表揚(yáng)）和物質(zhì)獎勵?！　?. 區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰?！　?. 經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理?！　?. 可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理?！　。ǘ?處置　　1. 自查立案的，立即下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。 三、 醫(yī)療安全警示程序　?。ㄒ唬?立案　　1. 自查立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，并交相關(guān)部門處理。3. 各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定事故，但責(zé)任人過失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。（三）、三級醫(yī)療安全警示項(xiàng)目1. 一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。　　2. 一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警示?！　。?2）計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙?！　。?0） 調(diào)配中草藥不是用計量器具而是估計取藥?！　。?） 藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等?！　。?） 特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時間短于規(guī)定時間。　?。?） 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項(xiàng)目、部位?！　。?） 設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用?！　。?3） 因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入?！　。?1） 遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報?！　。?9） 采取體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇??！　。?7） 供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。　?。?5） 錯發(fā)、漏發(fā)藥物?！　。?3） 麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人?！　。?1） 臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院?！　。?） 需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行?！　。?） 病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診?！　。?） 門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑?！　。?） 會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復(fù)診?！　?. 診療規(guī)范　　（1） 門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診?！　。?） 違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定?！　。?） 將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露?！　。?） 首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施?！　。?） 醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)。2. 紀(jì)律　?。?） 工作人員擅自離崗。　?。?） 未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書?！　。?） 意外死亡病例未及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班?！　。?） 未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。　　1. 醫(yī)療文書　?。?） 門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。二、 醫(yī)院安全警示分級　　根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、成都及后果，將醫(yī)療安全警示項(xiàng)目分為三級?！　。ㄋ模?、要求　　醫(yī)療安全警示工作分院科二級進(jìn)行。　?。ǘ?、范圍　　全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警示范圍。　　相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施?！　?．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。　　任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。 （一）醫(yī)療技術(shù)的管理　　醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。 （十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。 以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報告時間。 門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。 門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。 （十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。 （十一）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進(jìn)行病歷質(zhì)量評比活動。 （九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。 對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。 提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時間滿足臨床需要。 嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 （3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 （2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴(yán)格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。 （1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。 （3）落實(shí)手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動態(tài)管理。 （2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。 （五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。 手術(shù)室護(hù)士在接病人時與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識； 制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范； 建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程； （四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。 1患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。 對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種方法； 建立健全腕帶標(biāo)識制度； 建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動溝通，準(zhǔn)確識別患者； 抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進(jìn)行患者識別； 實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。 實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 （二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。 9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。 加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。 規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。 優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 （一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者?！　】剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。二、組織領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)督促。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（5）、采取缺陷管理，并予登記。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實(shí)行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。⑶、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：單病種管理： ⑴、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能