【正文】 責(zé)病歷和病案管理工作。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?！　〉谒臈l　　第三條　　第二條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。十一、病歷管理細(xì)則第一章10. 對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。7. 醫(yī)務(wù)科對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生；8. 相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：　?。?）適應(yīng)證不適宜的；　?。?）遴選的藥品不適宜的；　?。?）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；　?。?）無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；　?。?）用法、用量不適宜的；　?。?）聯(lián)合用藥不適宜的；　　（7）重復(fù)給藥的；　　（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；　　（9）其它用藥不適宜情況的。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：　?。?）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；　　（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；　?。?）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；　?。?）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；　?。?）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；　　（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；　　（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；　?。?）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；　?。?）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；　?。?0）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；　　（11）單張門急診處方超過五種藥品的；　?。?2）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；　?。?3）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；　?。?4）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。5. 根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，并按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。3. 處方點(diǎn)評(píng)工作由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織，建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科組成的處方點(diǎn)評(píng)工作小組進(jìn)行實(shí)施。十、處方點(diǎn)評(píng)管理制度　　1. 為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定我院處方管理點(diǎn)評(píng)管理制度。1藥劑科應(yīng)當(dāng)將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方收存?zhèn)洳?，保存期按?guī)定執(zhí)行。藥師對(duì)處方有質(zhì)疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)與門診病歷記錄或醫(yī)囑核對(duì)病人信息、核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，并向開具醫(yī)師詢問、核對(duì)，無誤后發(fā)給藥品。藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核打印處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量、包裝，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。收費(fèi)人員必須按醫(yī)生電子處方的醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自更改或手工錄入其他收費(fèi)項(xiàng)目，如需改動(dòng)收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)聯(lián)系開具處方醫(yī)師修改后方可收費(fèi)。具有電子處方權(quán)的醫(yī)師必須使用自己的編號(hào)、密碼登陸，開具處方時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)病人信息，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。具有調(diào)劑資格的藥劑人員獲得相應(yīng)的電子處方調(diào)劑、審核權(quán)，并妥善管理個(gè)人登錄信息，嚴(yán)禁將個(gè)人登陸信息泄露給他人。九、電子處方管理制度醫(yī)院電子處方的開具、藥品調(diào)制、保管的相關(guān)人員必須嚴(yán)格按照《處方管理辦法》相關(guān)內(nèi)容的規(guī)定執(zhí)行。 第五十一條 根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 第四十九條 未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。 第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)予以取消： （一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)； （二）考核不合格離崗培訓(xùn)期間； （三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書； （四）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的； （五）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的； （六）因開具處方牟取私利。第四十四條 建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 第四十二條 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。 第四十條 藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 第三十八條 藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。 第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： （一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性； （三）劑量、用法的正確性； （四）選用劑型與給藥途徑的合理性； （五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用藥不適宜情況。 第三十三條 藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。第三十一條 具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。第三十條 藥師在取得處方調(diào)劑資格。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤? 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。 第二十五條 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第二十二條 除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于院內(nèi)使用。 第二十一條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。 醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 第十七條 醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。 第十五條 根據(jù)我院的實(shí)際情況制定藥品處方集。第四章 處方的開具第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。 第十二條 試用期人員、或暫未經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)師開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 第十一條 按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。第九條 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在我院獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，也可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 第七條 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 （十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 （九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 （七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。 （五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 （三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 第六條 處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則： （一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理。 本實(shí)施細(xì)則適用于我院及與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的人員。 第二條 本實(shí)施細(xì)則所稱處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。責(zé)任醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)院記錄、隨訪登記。首診醫(yī)師須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理就診卡和繳費(fèi)等手續(xù)，但不得因強(qiáng)調(diào)辦卡、繳費(fèi)等手續(xù)延誤搶救。七、復(fù)合傷病人處理制度復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救?；颊弑救嘶蚣覍俸?“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名。轉(zhuǎn)院記錄內(nèi)容包括一般情況（姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址、主訴、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)院所在科室等），入院時(shí)主要病史、陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院診斷、住院過程中的病情演變、治療經(jīng)過及目前患者情況，轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明，患者或其家屬意見，目前診斷，醫(yī)師簽名。對(duì)于有需要或者危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 因本院技術(shù)或設(shè)備條件限制不能解決的疑難、危重病例，需轉(zhuǎn)至外院檢查治療的患者，在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意，并征得患方同意后轉(zhuǎn)院?？尚凶叩幕颊哂舍t(yī)務(wù)人員攜帶全部病歷資料護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室，不能行走的轉(zhuǎn)科患者須派醫(yī)師或護(hù)士隨同前往，并做好交接工作。對(duì)于危重癥患者，如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)待患者病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，并與值班人員做好床邊交接工作。上級(jí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向本院提供所轉(zhuǎn)送患者的有關(guān)信息，介紹患者到本院繼續(xù)康復(fù)治療。上級(jí)醫(yī)院對(duì)本院轉(zhuǎn)送的危、急、重患者和高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，開通“綠色通道”，優(yōu)先就診，切實(shí)為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。本院在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理中，凡所有篩查出的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到上級(jí)定點(diǎn)診治單位實(shí)施進(jìn)一步管理，以確保孕產(chǎn)婦的安全。一般常見病、多發(fā)病在本院治療，大病則轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。五、雙向轉(zhuǎn)診制度 為充分合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，方便群眾就醫(yī)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，制定分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。開展轄區(qū)婦女保健、兒童保健與老年保健。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。確定病人的轉(zhuǎn)診，應(yīng)按要求書寫病歷，記錄處理情況，協(xié)助轉(zhuǎn)診。（3）開展一般常見病、多發(fā)病診療，對(duì)病人進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)的輔助檢查，并提出診斷，制定治療、康復(fù)方案，負(fù)責(zé)病人的治療，指導(dǎo)和幫助其康復(fù)。全科醫(yī)師工作制度：（1）在院長(zhǎng)、科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，開展門診、巡診、出診、家庭病床、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)等工作。發(fā)現(xiàn)傳染病病人，及時(shí)做好診治、疫情報(bào)告、消毒、隔離及轉(zhuǎn)運(yùn)。全科醫(yī)師對(duì)慢性非傳染性疾病病人應(yīng)進(jìn)行規(guī)范管理。對(duì)需要轉(zhuǎn)診的病人，認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)診單，協(xié)助轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。全科醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行全面整體的檢查和評(píng)估，并將結(jié)果準(zhǔn)確記載于健康檔案。 1門診醫(yī)師要采用療效好，經(jīng)濟(jì)便宜的治療原則，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有序地安排病員就診。導(dǎo)診做好分診工作，門診與住院病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使