【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 第二十六條 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。 第二十八條 醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫(xiě)處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳?。第五章處方的調(diào)劑第二十九條 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。第三十條 藥師在取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣留樣備查。第三十一條 具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 第三十二條 藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 第三十三條 藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。 第三十四條 藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。 第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： （一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性； （三）劑量、用法的正確性； （四）選用劑型與給藥途徑的合理性； （五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用藥不適宜情況。 第三十六條 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。 第三十七條 藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 第三十八條 藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 第三十九條 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。 第四十條 藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 第四十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。 第四十二條 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。第六章 監(jiān)督管理第四十三條 加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)處方開(kāi)具、調(diào)劑和保管的管理。第四十四條 建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 第四十五條 對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。 第四十六條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)予以取消： （一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)； （二）考核不合格離崗培訓(xùn)期間； （三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)； （四）不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的； （五）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的； （六）因開(kāi)具處方牟取私利。 第四十七條 未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開(kāi)具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。 第四十八條 除治療需要外，醫(yī)師不得開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。 第四十九條 未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。 第五十條 處方由醫(yī)務(wù)科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 處方保存期滿后，經(jīng)我院主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 第五十一條 根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開(kāi)具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊(cè)保存期限為3年。九、電子處方管理制度醫(yī)院電子處方的開(kāi)具、藥品調(diào)制、保管的相關(guān)人員必須嚴(yán)格按照《處方管理辦法》相關(guān)內(nèi)容的規(guī)定執(zhí)行。取得處方權(quán)的醫(yī)師相應(yīng)獲得電子處方開(kāi)具權(quán)，由醫(yī)院分配獲得個(gè)人登陸編號(hào)和登陸密碼，登陸和使用電子處方的開(kāi)具，并妥善管理個(gè)人登錄信息，嚴(yán)禁將個(gè)人登陸信息泄露給他人。具有調(diào)劑資格的藥劑人員獲得相應(yīng)的電子處方調(diào)劑、審核權(quán)，并妥善管理個(gè)人登錄信息，嚴(yán)禁將個(gè)人登陸信息泄露給他人。電子處方的“前記”部分由收費(fèi)掛號(hào)人員錄入，要求錄入人員要如實(shí)詳細(xì)地將患者個(gè)人信息錄入醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并建立醫(yī)院就診卡，不得采用冒名頂替的錄入。具有電子處方權(quán)的醫(yī)師必須使用自己的編號(hào)、密碼登陸，開(kāi)具處方時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)病人信息，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具的電子處方與門診病歷用藥記錄要相一致。收費(fèi)人員必須按醫(yī)生電子處方的醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自更改或手工錄入其他收費(fèi)項(xiàng)目，如需改動(dòng)收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)聯(lián)系開(kāi)具處方醫(yī)師修改后方可收費(fèi)。電子處方按《處方管理辦法》的格式及要求打印出來(lái)進(jìn)行調(diào)配。藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核打印處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量、包裝，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。完成處方調(diào)劑后，在打印的紙質(zhì)處方上簽名。藥師對(duì)處方有質(zhì)疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)與門診病歷記錄或醫(yī)囑核對(duì)病人信息、核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，并向開(kāi)具醫(yī)師詢問(wèn)、核對(duì)，無(wú)誤后發(fā)給藥品。麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品的開(kāi)具按麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1藥劑科應(yīng)當(dāng)將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方收存?zhèn)洳椋４嫫诎匆?guī)定執(zhí)行。1嚴(yán)禁使用他人編號(hào)和密碼登陸開(kāi)具電子處方或調(diào)劑處方，造成不良后果的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。十、處方點(diǎn)評(píng)管理制度　　1. 為規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定我院處方管理點(diǎn)評(píng)管理制度。2. 處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。3. 處方點(diǎn)評(píng)工作由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織，建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科組成的處方點(diǎn)評(píng)工作小組進(jìn)行實(shí)施。4. 處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：　 （1）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；　 （2）具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。5. 根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，并按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記錄。6. 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：　　（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；　?。?）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；　　（3）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；　?。?）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；　?。?）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；　　（6）未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；　?。?）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；　?。?）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；　?。?）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；　?。?0）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；　?。?1）單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；　?。?2）無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；　?。?3）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；　?。?4）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的?！　。?5）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：　?。?）適應(yīng)證不適宜的；　?。?）遴選的藥品不適宜的；　?。?）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；　?。?）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；　?。?）用法、用量不適宜的；　?。?）聯(lián)合用藥不適宜的；　?。?）重復(fù)給藥的；　　（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；　　（9）其它用藥不適宜情況的。有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（1）無(wú)適應(yīng)證用藥；（2）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；　?。?）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；　?。?）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。7. 醫(yī)務(wù)科對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生；8. 相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。9. 將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員考核指標(biāo)，建立相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。10. 對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開(kāi)具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。11. 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，依法給予相應(yīng)處罰。十一、病歷管理細(xì)則第一章 總 則　　第一條　為加強(qiáng)我院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本細(xì)則?！　〉诙l　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案?！　〉谌龡l 本規(guī)定適用于我院對(duì)病歷的管理?！　〉谒臈l 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?！　〉谖鍡l 建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作?！　♂t(yī)務(wù)科對(duì)病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋，負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。　　第六條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立　　第七條　應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。電子病歷應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。　　門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。　　第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。　　第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料?！　〔“笐?yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。第三章 病歷的保管　　第十條 門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。　　第十一條 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。　　第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔?！　〉谑龡l 患者住院