【正文】 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度核心制度①首診負(fù)責(zé)制②查房制度③疑難病例討論制度④會(huì)診制度⑤危重患者搶救制度⑥術(shù)前討論制度⑦死亡病例討論制度⑧值班、交接班制度急診與搶救工作制度門診工作制度全科門診工作制度雙向轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度復(fù)合傷病人處理制度處方管理細(xì)則電子處方管理制度處方點(diǎn)評(píng)管理制度1病歷管理細(xì)則1電子病歷管理細(xì)則1病歷書寫基本規(guī)范1中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范1醫(yī)囑制度1科室查對(duì)制度1醫(yī)患談話溝通制度（知情同意告知制度）1圍手術(shù)期管理制度1手術(shù)分級(jí)管理制度麻醉工作制度2醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案2臨床用血管理制度2病案管理制度2醫(yī)療急救應(yīng)急制度2急診緊急突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案和流程2抗菌藥物分級(jí)管理制度2藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理制度2醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修管理制度2醫(yī)療證明文件管理制度臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度3互認(rèn)制度一、核心制度(一)首診負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)書寫好轉(zhuǎn)院記錄，并對(duì)途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等作好交代和安排。(二)查房制度根據(jù)我院實(shí)際情況，實(shí)行二級(jí)醫(yī)師查房負(fù)責(zé)制，一級(jí)醫(yī)師為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的經(jīng)治醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)師為主治醫(yī)師、科主任或科室業(yè)務(wù)骨干。一級(jí)醫(yī)師對(duì)住院患者每天至少查房二次，二級(jí)醫(yī)師對(duì)疑難危重患者每天至少查房一次。 對(duì)危重、疑難病例，一級(jí)醫(yī)師隨時(shí)觀察其病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)隨時(shí)請(qǐng)二級(jí)醫(yī)師診查患者。 在二級(jí)醫(yī)師查房前，一級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需檢查器械等。查房時(shí)一級(jí)醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、患者當(dāng)前情況及需要解決的問題，二級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出指示。二級(jí)醫(yī)師48小時(shí)至少查房一次，查房時(shí)該專業(yè)組醫(yī)師參加，一級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記在病程記錄中。 查房?jī)?nèi)容與要求（1）一級(jí)醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院及術(shù)后病人，再巡視一般病人；檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的診療意見； 了解患者患者病情變化，下達(dá)必要的醫(yī)囑及次日特殊檢查醫(yī)囑；征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見和建議。（2）二級(jí)醫(yī)師查房，要重點(diǎn)查疑難病例；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作等。（3）二級(jí)醫(yī)師查房，要求對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)診查，尤其要對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽患者的陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄，了解患者病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定患者出、轉(zhuǎn)院等。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員，有計(jì)劃有目的地定期參加各臨床科室查房，檢查各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，作好查房及改進(jìn)反饋記錄。 （三）疑難病例討論制度 疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。 各臨床科室遇有上述患者，應(yīng)報(bào)告科室行政主任，由科室主任組織進(jìn)行科內(nèi)討論，如需院內(nèi)會(huì)診討論應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印?疑難病例討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。專家討論對(duì)病情的分析、進(jìn)一步診治方案，經(jīng)治組醫(yī)師必須認(rèn)真記載，對(duì)有爭(zhēng)論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載。疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后記錄在病歷上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。《疑難病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對(duì)緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)務(wù)科規(guī)定半個(gè)工作日內(nèi)或即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。 各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)務(wù)科對(duì)疑難重癥患者的治療情況進(jìn)行追蹤。（四）會(huì)診制度１、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 ２、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)為本院高年資住院醫(yī)師以上人員，一般要在24內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。邀請(qǐng)科室醫(yī)生應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師會(huì)診。如需專科會(huì)診的輕病員，可到?？茩z查。 ３、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。無特殊情況下，被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)。夜班急診會(huì)診先由夜班醫(yī)生會(huì)診，必要時(shí)再請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 ４、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 ５、院內(nèi)會(huì)診：平診住院710天診斷不明或治療效果不好、急診或其他原因需要，由科主任提出，科室主任準(zhǔn)備各種資料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，醫(yī)務(wù)科提前通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)派人參加。 ６、院外會(huì)診：各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，由科主任向患者說明申請(qǐng)會(huì)診程序及費(fèi)用等情況，征得患者或家屬同意后，填寫邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)單，報(bào)醫(yī)務(wù)科和院長(zhǎng)批準(zhǔn)后實(shí)施。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 ７、經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。（五）危重患者搶救制度，一般由科主任、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛑髦吾t(yī)師不在時(shí)．由職稱資歷最高的醫(yī)師主持搶救工作，并及時(shí)通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 ，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 ，緊密合作，各司其職，服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。 ，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 ，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。 ，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情及時(shí)向患者家屬或單位通報(bào)病情，說明病情危重的原因、程度及預(yù)后，以利取得患方必要的理解和配合。，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。，由科主任向上級(jí)醫(yī)院提出申請(qǐng)或報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班，及時(shí)組織安排上級(jí)醫(yī)院協(xié)助搶救工作。 ，但須做好搶救的后勤工作。，藥房、檢驗(yàn)、放射科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 ，下達(dá)相關(guān)的告知書，認(rèn)真書寫搶救記錄。（六）術(shù)前討論制度根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，大中手術(shù)（四級(jí)、三級(jí)手術(shù)）、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。 術(shù)前討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，新開展的手術(shù)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人參加。各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解 除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。 術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、CT等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。 術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要點(diǎn)等。 科主任或主持者最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確定合適治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。 各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任或主持者制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。 術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求進(jìn)行。 （七）死亡病例討論制度 病人死亡后，應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過程是否及時(shí)適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。 參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。死亡病例討論程序： （1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 （2）討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。 （3）討論內(nèi)容應(yīng)包括： (1)診斷；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 死亡討論記錄： （1）各科建立專用死亡討論記錄本，由主管醫(yī)師記錄。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。（2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 （3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。（八）值班、交接班制度各病區(qū)、門診觀察室每晨由科室主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，實(shí)行集體交接班，由值班護(hù)士報(bào)告夜班病區(qū)內(nèi)新病人、危重病人及特殊觀察病人的情況；值班醫(yī)生報(bào)告重點(diǎn)患者、新入院患者、危重患者及有關(guān)醫(yī)療處置情況和尚待處理的工作等；科室主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)院部有關(guān)會(huì)議精神，安排、強(qiáng)調(diào)科室有關(guān)工作；每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。 值班醫(yī)生在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)生對(duì)危重患者應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班記錄本。 值班醫(yī)生交接班時(shí)，應(yīng)巡視患者，了解危重患者情況，做好床旁交接，如危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者病情即時(shí)變化處理；對(duì)急診入院患者要及時(shí)診查，給予必要的醫(yī)療處置，并按有關(guān)規(guī)定書寫病歷；在值班期間，不得擅自離開崗位。 交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 交班中如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。二、急診與搶救工作制度 不斷提高醫(yī)務(wù)人員的急救醫(yī)療水平，提高醫(yī)院急診救治能力。加強(qiáng)對(duì)危重癥患者的搶救管理，提高急危重癥患者搶救成功率。 保持急診搶救“綠色通道”暢通，急診會(huì)診及時(shí)到位。對(duì)急診患者應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，認(rèn)真及時(shí)書寫門、急診病歷，并做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重患者應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或急診會(huì)診。 對(duì)不宜搬動(dòng)的危重患者，應(yīng)在急診搶救室就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房，或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。 急診搶救室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，標(biāo)記清楚，專人管理，放置固定合理，用封條(或一次性鎖)封存并簽名，保證完好狀態(tài)并隨時(shí)可用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。 建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)，由科主任和院領(lǐng)導(dǎo)組織搶救。凡涉及法律、糾紛或“三無”患者（無姓名、無地址、無醫(yī)療費(fèi)），在積極搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門報(bào)告。 當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并將使用