【正文】 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經治。第二十八條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。第二十七條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。第二十六條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。要求及內容基本同入院記錄。（十一）初步診斷有變化時，應及時作出修正或補充診斷，有記錄時間和醫(yī)師簽名。應對病例進行分型，修正診斷有變化應及時修正。如初步診斷為多項時，應當主次分明。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如是在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第二十三條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第二十一條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求第十七條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十五條 對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。二級護理: 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 第十四條 病歷中的長期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據病情開具護理級別。 第十二條 病歷中的各種檢查報告單應分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在下級醫(yī)務人員簽名前簽名，注明修改日期。上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄（上級醫(yī)師審閱修改者除外）。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復寫的醫(yī)療文書）。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。以上行為情節(jié)嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。 第三十五條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。 第三十三條 為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第三十一條 受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存患者出院證復印件，申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。 第二十九條 建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。 第二十八條 電子病歷的存儲應符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。紙質版本則應在上述規(guī)定時間內將完整打印出的并有各級醫(yī)護人員電子簽名的紙質版本歸入病案室保存，打印的紙質版本應為電子病歷的清潔版本。第二十六條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據方式保存，和打印紙質版本同步保存，打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質病歷符合長期保存的要求。 第二十五條 電子病歷系統(tǒng)應當保證并滿足醫(yī)務人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病案號查詢、患者姓名的查詢等。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權益。電子病歷的修改應符合下列要求： （一）醫(yī)務人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認身份標識； （二）醫(yī)務人員應按照開放權限修改電子病歷，并由修改者進行電子簽名后方可生效； （三）必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內容，并保留原電子病歷版式和內容，保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應報有關部門審核后方可實施。 第十九條 正式實施電子病歷前，信息科應對各級各類醫(yī)務人員進行培訓。 第十七條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。 第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。 第十五條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。 第十三條 電子病歷書寫人員應取得我院病歷書寫資格，實習、進修醫(yī)務人員及試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經過我院取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。 （四）出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內完成。 （二）入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。 第十二條 電子病歷系統(tǒng)應按下列原則設置時間限定：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》所規(guī)定的時限設定。 6． 調離本院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科及時取消權限或調整相應權限。 4．醫(yī)務科每年將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權限的調整。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。 4．醫(yī)務科、病案管理科可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監(jiān)控等操作。 2．主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作。 第十條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并電子簽名予確認后。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。 電子病歷要求雙面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外，盡量采用宋體、小四號字排版。記錄格式為“年—月—日時間”。 記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設定并自動生成，或由醫(yī)務人員錄入，使用阿拉伯數(shù)字記錄，記錄時間應當采用24小時制。 第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確、語句通順、標點正確。 第四條 電子病歷的建立應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。 電子病歷系統(tǒng)是基于網絡應用的臨床信息系統(tǒng)。 第二條 本實施細則適用于雒容鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷的建立、使用、保存和管理。　　醫(yī)療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管?！　〉谌畻l　　第二十九條第六章 病歷的保存 第二十八條　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存?！　〉诙鶙l　　第二十五條 病歷的封存與啟封　　第二十四條　依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)院職能部門或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件?！　〉诙龡l　醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費?！　〉诙粭l　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制?；颊咚劳龅?，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料?！　〉诙畻l　公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:　　（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；　?。ǘ┙涋k人本人有效身份證明；　?。ㄈ┙涋k人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）?！　。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说?，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；　?。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；　?。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核?！　〉谑邨l 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：　?。ㄒ唬┗颊弑救嘶蛘咂湮写砣耍弧　。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還?！　〉谑鶙l第四章　　第十四條　　醫(yī)務人員在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 病歷的保管　　第十條　　病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄?！　〉诰艞l　　第八條電子病歷應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。第二章　　第六條 建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負