【正文】 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 科右中旗人民醫(yī)院 2021 年 2 月 20 日第二次修訂 目 錄 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 3 醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細(xì)則 4 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療安全警示制度 15 醫(yī)療事故防范預(yù)案 23 病歷管理制度 25 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求 26 病歷點(diǎn)評制度 29 病例討論制度 29 查房制度 30 醫(yī)囑制度 31 處方制度 32 處方點(diǎn)評制度 33 查對制度 35 會診制度 37 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 38 值班交接班制度 38 圍手術(shù)期管理制 度 39 手術(shù)分級管理制度 41 術(shù)前討論病種目錄 45 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 48 患者評估管理制度 49 抗菌藥物使用管理制度 49 平陽醫(yī)院抗菌藥物分級目錄 52 病歷及其他醫(yī)技文書質(zhì)量檢查考核制度 55 醫(yī)療技術(shù)管理制度 57 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 57 病歷質(zhì)量考核及獎(jiǎng)懲辦法 58 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 61 三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 62 醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)管理規(guī)定 63 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位把質(zhì)量管理是不斷完善持續(xù)改進(jìn)的過程要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作 2 醫(yī)院要建立健全醫(yī) 療質(zhì)量保證體系即建立院科二級質(zhì)量管理組織職責(zé)明確配備專兼職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作 21 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會 藥事管理委員會醫(yī)院感染管理委員會輸血管理委員會要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)人員組成合理職責(zé)與權(quán)限范圍清晰能定期召開工作會議為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù) 22 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程 23 醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)檢查考核評價(jià)和監(jiān)督職能 24 臨床醫(yī)技等科室 部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 25 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能 3 院科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案 31 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面系統(tǒng)的書面計(jì)劃能夠監(jiān)督各部門重點(diǎn)是醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理 32 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括建立質(zhì)量管理目標(biāo)指標(biāo)計(jì)劃措施效果評價(jià)及信息反饋等加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和重要崗位的管理 4 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 的核心制度 41 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度分級護(hù)理制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度技術(shù)準(zhǔn)入制度等 42 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理 5 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育牢固樹立質(zhì)量和安全意識提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論基本知識基本技能必須人人達(dá)標(biāo) 6 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告定期逐級上報(bào)通過檢查分析評價(jià)反饋等措施持續(xù)改進(jìn)醫(yī) 療質(zhì)量將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院科室員工的績效評價(jià)評估 7 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制 8 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為 9 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作 101 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血管理制度等有效防范控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和重要崗位的管理 3 規(guī)范臨床檢查診斷治療使用藥物和植介入類醫(yī)療器械行為優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù) 4 優(yōu)化服務(wù)流程改善服務(wù)環(huán)境加強(qiáng)醫(yī)患溝通提高病人滿意度 5 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制 度規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平 6 規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制 7 加強(qiáng)應(yīng)急管理定期開展應(yīng)急演練 8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員三基必須人人達(dá)標(biāo) 9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī) 二加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理 1 實(shí)行患者病情評估制度遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃并定期進(jìn)行評估根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案 2 實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入分級管理制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度手 術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理重點(diǎn)是術(shù)前討論手術(shù)適應(yīng)癥風(fēng)險(xiǎn)評估操作規(guī)范術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理醫(yī)患溝通制度的落實(shí) 3 建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制麻醉工作程序規(guī)范術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察麻醉意外處理及時(shí) 三嚴(yán)格執(zhí)行查對制度提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 1 建立健全患者識別制度醫(yī)囑查對制度輸血查對制度手術(shù)查對制度操作查對制度三查七對制度并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行準(zhǔn)確識別患者 2 抽血給藥輸血等操作前使用床號和姓名進(jìn)行患者識別 3 建立健全手術(shù) 介入手術(shù)術(shù)前醫(yī)患溝通制度手術(shù)介入手術(shù)術(shù)前患者確認(rèn)制度 4 手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求與患者家屬進(jìn)行主動(dòng)溝通準(zhǔn)確識別患者 5 建立健全急診與病區(qū)急診與手術(shù)室急診與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施并建立識別和交接記錄 6 建立健全手術(shù)麻醉與病區(qū)手術(shù)麻醉與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施并建立識別和交接記錄 7 建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施并建立識別和交接記錄 8 建立健全腕帶標(biāo)識制度 9 腕帶標(biāo)識清楚包括患者的 病區(qū)床號住院號性別年齡診斷等信息 10 對于手術(shù)昏迷神志不清無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種方法 11 在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)手術(shù)室急診搶救室新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種方法 12 患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤佩戴部位皮膚完整無擦傷手部血運(yùn)良好 四嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 1 建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程 2 建立手術(shù)患者及物品交接記錄表登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品如病歷影像資料術(shù)中特殊用藥等手術(shù)室 護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接 3 制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范 4 手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識并與患者共同確認(rèn)及核對 5 手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識 6 手術(shù)醫(yī)生麻醉師手術(shù)室護(hù)士患者在麻醉開始前應(yīng)進(jìn)行四方核對再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識 五著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施 貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加強(qiáng)重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng) 六以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》為重點(diǎn)認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作 1 認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全 1 院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核嚴(yán)格管理同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作 2 對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理一是尚不成熟或存在較多倫理問題的二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的三 是未取得相關(guān)診療科目的 3 落實(shí)手術(shù)分級管理制度制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核確認(rèn)授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理 2 認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》積極推進(jìn)臨床合理用藥 1 臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù) 2 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》嚴(yán)格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限切實(shí)采取 措施推進(jìn)合理用藥工作 3 以嚴(yán)格控制 I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理加強(qiáng)臨床微生物檢測抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制 4 認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求認(rèn)真及時(shí)準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作 5 建立健全毒麻精放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí) 七加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制 1 貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄特殊實(shí)驗(yàn)室取 得審批許可 2 嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作維護(hù)規(guī)程并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性 3 提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要 4 對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制 八根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定對醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查重點(diǎn)檢查制度建設(shè)硬件設(shè)施人員管理應(yīng)急處置執(zhí)行落實(shí)等方面情況 九貫徹執(zhí)行《臨床用血 管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理保證臨床用血安全 十單病種質(zhì)量管理改進(jìn) 繼續(xù)開展對項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化由科室控制醫(yī)教科組織考核 十一貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評比活動(dòng)爭取消除丙級病歷 十二優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程提高服務(wù)效率 1 門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔溫馨服務(wù)標(biāo)識規(guī)范醒目掛號劃價(jià)收費(fèi)取藥采血等服務(wù)窗口的數(shù)量布局合理積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)縮短患者等候時(shí)間 2 門急診與住院入院與出院診斷與治療轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理便捷連貫 3 采取有效措施提高醫(yī)技科室工作效率縮短出具檢驗(yàn)檢查報(bào)告時(shí)間 4 以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日 十三繼續(xù)深入開展以病人為中心醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)落實(shí)患者安全目標(biāo) 嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范完善制度明確責(zé)任采取有效措施確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo) 十四廣泛開展多層次多形式的宣傳教育強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識 1 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)安全責(zé)任意識加大各